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正畸医疗服务合同（青少年2025年服务标准）

合同编号：[合同编号]

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

丙方（法定监护人）：[监护人姓名]，与乙方关系：[父母/其他]，性别：[男/女]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]

身份证号码：[监护人身份证号码]

住址：[监护人住址]

联系电话：[监护人联系电话]

（以下称乙方为“患者”，丙方为“监护人”）

鉴于甲方具有开展正畸医疗服务的资质和能力，乙方/监护人为接受正畸医疗服务，自愿选择甲方提供的治疗方案，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方/监护人提供青少年正畸医疗服务，具体包括：

（1）全面口腔检查、病史采集；

（2）根据需要拍摄口腔全景片、头颅侧位片、CBCT等影像学检查；

（3）取plaster模型或进行口内扫描取模；

（4）制定个性化正畸治疗方案，包括治疗目标、方法（如固定矫治、隐形矫治等）、预计治疗周期、费用明细、潜在风险及注意事项等，并取得乙方/监护人书面确认；

（5）按照确认的治疗方案，为乙方安装矫治器；

（6）定期（通常为每[3-6]个月）进行复诊检查、调整矫治器、更换弓丝等治疗操作；

（7）提供口腔卫生维护指导，包括刷牙、使用牙线、冲牙器等；

（8）指导矫治器日常维护及饮食注意事项；

（9）在治疗结束符合标准时，为乙方拆除矫治器；

（10）根据需要，为乙方安装固定或活动保持器，并提供保持器佩戴指导；

（11）在治疗过程中，对乙方进行紧急情况处理和必要的沟通。

1.2甲方承诺提供的服务将符合2025年最新的国家及地方卫生行政部门发布的医疗技术规范、操作规程和质量标准，使用符合国家标准或行业规范的诊疗设备、影像设备、矫治材料及消毒隔离措施。

第二条服务期限与时间安排

2.1预计总治疗周期自矫治器首次安装之日起至最终治疗结束（包括保持器佩戴指导），总计约为[XX]个月至[XX]个月。

2.2乙方/监护人需按时参加甲方安排的复诊。复诊时间通常为[星期X][上午/下午][具体时间]，或根据甲方医生的具体安排进行。如需更改复诊时间，应提前[XX]天与甲方沟通，否则可能影响治疗效果及治疗进度。

2.3甲方将在制定治疗方案时，考虑到青少年的学业安排，提供合理的复诊时间建议。

第三条费用与支付方式

3.1本合同项下正畸医疗服务费用总额（含税）预计为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。此费用为预估费用，最终以实际完成的治疗项目及收费标准为准。

3.2费用构成明细（供参考，最终以实际发生为准）：

（1）初诊检查费：人民币[金额]元；

（2）影像学检查费（含X光、CBCT等）：人民币[金额]元；

（3）模型/扫描费：人民币[金额]元；

（4）矫治器费用（[具体类型，如金属托槽矫治器]）：人民币[金额]元；

（5）安装费：人民币[金额]元；

（6）治疗期间调整费（含复诊调整）：人民币[金额]元；

（7）保持器费用（[具体类型，如固定保持器]）：人民币[金额]元；

（8）拆除矫治器费：人民币[金额]元；

（9）其他可能产生的费用（如拔牙费、牙周治疗费、意外损伤处理费等）：根据实际情况另行协商。

3.3支付方式：

（1）首期费用：合同签订后[XX]日内，支付总费用的[XX]%，即人民币[金额]元；

（2）中期费用：治疗进行至[XX]阶段时，支付总费用的[XX]%，即人民币[金额]元；

（3）尾期费用：治疗最终完成时（不含保持器费用），支付剩余费用的[XX]%，即人民币[金额]元；

（4）保持器费用：在安装保持器时一次性支付人民币[金额]元，或按照[具体支付方式]支付。

（5）上述费用可通过现金、银行卡、微信、支付宝等方式支付。

3.4医保与报销：乙方/监护人可按规定申请医保报销部分费用。具体报销范围、比例及流程请参照当地医保政策。甲方将协助乙方/监护人办理相关报销手续，但报销所需材料及后续事宜由乙方/监护人负责办理。本合同总费用中未明确包含医保报销部分。

3.5费用调整