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高级评估护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

入院诊断：2型糖尿病（糖尿病肾病V期）、高血压3级（极高危）、慢性心力衰竭（NYHAIII级）、阿尔茨海默病（中度）

文化程度：小学

宗教信仰：无

家庭支持：配偶（80岁，健康状况一般，需协助照顾）、子女（2人，均在外地工作，每周电话联系）

二、健康史评估

（一）既往史

糖尿病：确诊20年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），近5年因肾功能下降改为胰岛素（甘精胰岛素18Uqn+门冬胰岛素6Utid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-12mmol/L）。

高血压：确诊15年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在150-160/90-100mmHg。

慢性心力衰竭：3年前因“急性左心衰”住院，长期服用呋塞米（20mgqd）、螺内酯（20mgqd）、美托洛尔（12.5mgbid）。

阿尔茨海默病：2年前确诊，服用多奈哌齐（5mgqn），近半年出现明显记忆力减退、定向力障碍，偶有走失风险。

（二）现病史

患者因“双下肢水肿加重伴呼吸困难3天”入院。3天前无明显诱因出现双下肢水肿，从踝部蔓延至膝部，按压凹陷明显，伴活动后呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有端坐呼吸。近1周食欲下降，每日进食约半碗米饭，尿量减少（约500ml/d），大便干结（3天未排便）。无发热、咳嗽、胸痛等症状。

（三）用药史

药物名称

剂量及用法

主要作用

不良反应风险

甘精胰岛素

18Uqn皮下注射

控制基础血糖

低血糖、体重增加

门冬胰岛素

6Utid餐前注射

控制餐后血糖

低血糖、注射部位反应

硝苯地平控释片

30mgqd口服

降压

头痛、面部潮红、下肢水肿

呋塞米

20mgqd口服

利尿、减轻心脏负荷

低钾血症、低血压、耳毒性

螺内酯

20mgqd口服

保钾利尿

高钾血症、男性乳房发育

美托洛尔

12.5mgbid口服

减慢心率、降低心肌耗氧

心动过缓、支气管痉挛

多奈哌齐

5mgqn口服

改善认知功能

恶心、呕吐、失眠

（四）家族史

父亲：因“脑梗死”去世（75岁）。

母亲：患“2型糖尿病”（82岁，健在）。

子女：均无慢性病史。

（五）社会心理史

经济状况：退休职工，医保覆盖，经济压力较小，但因长期服药及护理需求，存在一定心理负担。

心理状态：因病情反复及认知功能下降，患者情绪低落，易烦躁，对治疗缺乏信心。配偶因长期照顾感到疲惫，存在焦虑情绪。

社会支持：社区护士每周上门随访1次，协助监测血糖、血压；邻居偶尔帮忙购物。

三、身体评估

（一）一般状况

生命体征：T36.5℃，P98次/分，R24次/分，BP165/100mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识状态：嗜睡，呼之能应，回答问题不切题，定向力（时间、地点、人物）障碍。

营养状况：身高155cm，体重52kg，BMI21.7kg/m2，皮肤弹性差，眼窝轻度凹陷。

体位：强迫半卧位，双下肢水肿（+++），皮肤发亮，无破损。

（二）系统评估

呼吸系统：呼吸急促，双肺底可闻及湿啰音（右肺明显），无胸膜摩擦音。

循环系统：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心率98次/分，律齐，心音低钝，可闻及第三心音奔马律，无杂音。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

消化系统：腹部膨隆，叩诊移动性浊音阳性，肝肋下3cm可触及，质软，有轻压痛。肠鸣音减弱（1次/分）。

泌尿系统：双肾区无叩痛，膀胱区无膨隆。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。

（三）专科评估

糖尿病相关：

足部检查：双足皮肤干燥，趾甲增厚，无溃疡、感染；足背动脉搏动减弱（+）。

血糖监测：入院随机血糖15.6mmol/L。

心力衰竭相关：

液体潴留：体重较1周前增加3kg；24小时出入量：入量1200ml，出量500ml。

心功能分级：NYHAIII级（体力活动明显受限，低于日常活动即出现症状）。

认知功能评估：

MMSE评分：18分（中度认知障碍，正常≥27分）。

四、辅助检查结果

（一）实验室检查

项目

结果

参考值

异常意义

血常规

WBC6.8×10?/L

4-10×10?/L

-

Hb105g/L

115-150g/L

轻度贫血

血生化

葡萄糖16.2mmol/L

3.9-6.1mmol/L

高血糖

尿素氮12.5mmol/L

3.1-8.0mmol/L

肾功能不全

肌酐180μmol/L

44-97μmol/L

肾功能不全（CKD3期）

钾5.8mmol/L

3.5-5.5mmol/L

高钾血症

钠132mmol/L

135-145mmol/L

低钠血症

氯98m