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泪道手术服务协议2025

甲方（医疗机构）：_________________________（名称），统一社会信用代码：_________________________，地址：_________________________，联系电话：_________________________。

乙方（患者或其授权代理人）：_________________________（姓名），身份证号码：_________________________，地址：_________________________，联系电话：_________________________。

鉴于乙方因患有泪道相关疾病，需要甲方提供泪道手术服务，甲方同意为乙方提供此类服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方将为乙方提供以下一项或多项泪道手术服务：

（1）泪道探通术；

（2）泪道置管术（如SiliconeStent植入）；

（3）泪囊造口术/泪囊摘除术；

（4）泪小管吻合术；

（5）碘油（或其他造影剂）逆行造影检查；

（6）术前诊断相关的检查项目（如眼B超、泪道冲洗等）；

（7）可能涉及的麻醉服务（如局部麻醉、全身麻醉）。

1.2具体实施哪些手术项目及服务方式，由甲方根据乙方病情诊断和医疗规范确定，并提前告知乙方。

1.3本协议约定的服务地点在甲方所在地：_________________________。

第二条服务标准与要求

2.1甲方应确保由具备相应资质的医师、护士及其他医务人员按照国家及行业相关技术规范、诊疗指南和医疗质量标准为乙方提供服务。

2.2甲方应保障医疗服务过程的安全，采取合理措施防止医疗事故的发生。

第三条甲方的权利与义务

3.1甲方的权利：

（1）要求乙方如实提供病情信息、既往病史、过敏史、正在服用的药物等，并配合完成必要的检查和术前准备。

（2）要求乙方遵守甲方的规章制度及手术安排。

（3）按照本协议约定及国家有关规定收取服务费用。

（4）对在服务过程中知悉的乙方个人隐私及商业秘密承担保密义务。

3.2甲方的义务：

（1）依法执业，保障医疗质量和安全，保障乙方知情同意权的行使。

（2）由具备相应执业资格的医师执行手术，并配备相应的麻醉医师和护理人员。

（3）向乙方充分告知手术方案、预期效果、可能存在的风险、并发症及不确定性，并办理《知情同意书》。

（4）为乙方提供必要的医疗文书，包括但不限于门诊/住院病历、手术记录、麻醉记录、病理报告（如有）、影像资料报告、术后医嘱、康复指导等。

（5）承担因自身过错（如医务人员疏忽、违反操作规程等）导致的医疗损害赔偿责任。

（6）配合乙方或其授权代理人了解医疗情况、进行医疗纠纷处理。

第四条乙方的权利与义务

4.1乙方的权利：

（1）获得安全、有效、规范的医疗服务。

（2）了解自身病情、治疗方案、服务项目、费用明细、风险情况等。

（3）要求医务人员尊重其个人隐私。

（4）对医疗服务提出意见和建议。

（5）享有医保报销和商业保险理赔的权利。

4.2乙方的义务：

（1）如实告知甲方自己的健康状况，包括但不限于既往病史、慢性病、过敏史、手术史、是否怀孕或哺乳期、是否正在服用特殊药物（特别是抗凝药等）以及其他可能影响手术安全及效果的信息。

（2）积极配合甲方进行必要的术前检查和术前准备。

（3）遵守甲方的各项规章制度，服从医务人员的管理和安排。

（4）按照本协议约定及甲方通知的支付方式、时间节点支付服务费用。

（5）配合术后康复指导与随访。

（6）对在服务过程中知悉的甲方的隐私信息及商业秘密承担保密义务。

第五条费用与支付

5.1乙方需支付给甲方的服务费用包括但不限于：

（1）手术费；

（2）麻醉费；

（3）材料费（如支架、导管、药品、敷料等）；

（4）住院费（如需住院）；

（5）术前检查费；

（6）术后复查费；

（7）其他可能产生的费用（如特殊检查、加急处理等）。

5.2具体费用标准及金额，以甲方提供的收费清单为准，甲方应向乙方明示各项费用的构成。

5.3乙方应按照甲方通知的支付方式和时间节点足额支付相关费用。

（1）术前：乙方需预缴人民币____________元（大写：____________元整）作为定金/部分费用。

（2）术后：乙方应根据甲方结算的总额，在______