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急诊登记本

一、急诊登记本的核心要素与信息构成

急诊登记本并非简单的信息罗列，而是一套结构化的医疗文书体系。其设计初衷在于快速捕捉关键信息，为急诊医疗团队提供患者的初步画像，并为后续的诊疗活动奠定基础。一份规范的急诊登记本通常应包含以下核心要素：

（一）患者基本信息模块

此模块旨在准确识别患者身份，建立基本联系。内容应包括：

*姓名：务必核实清楚，避免同音字或形近字错误。对于意识不清或无法自述者，可暂用“无名氏+特征描述”，并注明原因。

*性别：男/女。

*年龄：精确到岁，婴幼儿可记录月龄或日龄。

*联系电话：至少记录一位主要陪同家属或患者本人的有效联系方式，确保紧急情况下能够及时沟通。

*家庭住址/单位地址：简要记录，有助于了解患者社会背景及追溯。

*身份标识信息：如必要，可记录身份证号或医保卡号等，但需注意保护患者隐私，规范信息使用与存储。

（二）就诊信息模块

此模块反映患者就诊的时空特征及初步来源。内容应包括：

*就诊日期和时间：精确到分钟，这是判断病情演变、医疗行为时效性的重要依据。

*就诊方式：如步行、家属陪同、120急救车送达、其他医疗机构转诊等。

*陪伴人员信息：姓名、与患者关系、联系方式，以便于病情告知及医疗决策沟通。

*急诊号/流水号：医院内部用于标识本次就诊的唯一编号。

（三）主诉与现病史摘要模块

此模块是医疗决策的核心参考之一，需简明扼要地记录：

*主诉：患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间，通常不超过20个字。例如：“腹痛2小时”、“车祸致头部外伤30分钟”。

*现病史摘要：对主诉的补充，包括症状的发生、发展、性质、程度、伴随症状、诊治经过（尤其是来院前的用药情况，特别是抗凝药、降压药等）以及重要的阴性症状。应突出“急”和“重”的特点。

（四）初步评估与生命体征模块

记录接诊时的关键生理指标和初步判断：

*生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2，如条件允许），这是评估病情严重程度的基石。

*神志状态：如清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，或使用GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）。

*初步印象/诊断：接诊医护人员根据初步信息做出的判断，可为“某某原因待查”或“某某疾病可能”。

（五）分诊信息模块

体现急诊工作的有序性和优先级：

*分诊级别/去向：根据医院分诊标准（如四级或五级分诊）确定的级别，以及患者被引导至的就诊区域（如抢救室、留观室、普通诊室）。

*分诊护士签名。

（六）去向与处置模块

记录患者在急诊的最终流向和重要处置：

*主要检查：如血常规、生化、心电图、影像学检查（X光、CT等）的申请情况。

*主要处置：如吸氧、建立静脉通路、药物应用（尤其是关键急救药物）、清创缝合等。

*去向：如住院（注明科室）、留院观察、急诊手术、转院（注明接收医院）、自动离院（需注明并签字确认风险）、死亡等。

*接诊医师签名。

二、急诊登记本填写的规范与要求

急诊登记本的填写质量直接反映了急诊医疗服务的规范性和严谨性，必须严格遵守以下原则：

（一）及时性

急诊患者病情变化快，信息易流失，登记工作应在患者到达后立即进行，抢救患者可在抢救同时由专人记录或抢救结束后立即补记，确保信息的新鲜度和准确性。

（二）准确性

所记录信息必须真实可靠，避免主观臆断。患者姓名、年龄、联系方式、主诉、生命体征等关键信息应反复核对，确保无误。对于不确定的信息，应注明“患者自述”、“家属代述”或“待核实”。

（三）完整性

登记本的各个项目应尽可能填写完整，避免遗漏。特别是涉及患者身份识别、病情评估、重要医疗决策和去向的信息，必须清晰、完整。

（四）规范性

*字迹清晰：无论是手写还是电子录入，均应保证信息易于辨识。手写时应使用蓝黑或碳素墨水，字迹工整。

*术语规范：使用通用的医学术语和中文书写，避免使用非规范简称、俗名或外文缩写（公认的缩写如BP、SpO2等除外）。

*修改规范：如确需修改，应采用双线划改，并在修改处签名及注明修改日期时间，不得随意涂改、刮擦或覆盖。

（五）客观性与真实性

如实记录观察到的情况和患者（或家属）的陈述，不添加未经证实的猜测或评论。对患者的隐私信息应注意保护，避免无关信息的记录和传播。

（六）保密性

急诊登记本中包含大量患者隐私信息，相关人员必须严格遵守医疗保密制度，妥善保管登记本，严禁随意翻阅、复制或向无关人员泄露。

三、急诊登记本的管理与质控

急诊登记本作为重要的医疗文书，其管理和质量控制是医院医疗质量管理的组成部分：

（一）存放与保管

登记本应存放在指定位置，便于取用和查阅，同时确保安全，防止遗失、污损。电子登记系统应有严格的权限管理和数据