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糖尿病与冠心病

前言糖尿病（DM）与冠心病（CHD）的联系已引起内分泌及心血管医师的广泛兴趣，1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，四年前（2001年）美国胆固醇教育计划成人组第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危症”（CHDriskeguiualents）之后，内分泌医师与心内科医师的交流更日趋密切。在2004年召开的欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究会（EASD）年会上更将糖尿病心血管并发症、代谢综合征及冠心病的联合防治推向了前沿。

冠心病等危症”被定义为“无冠心病者10年内发生主要冠心病事件（如MI或冠心病死亡）的绝对风险与已有冠心病者等同的状态（症）”减轻糖尿病危害的重点是控制心血管并发症风险，全面控制糖尿病患者的心血管危险因素，加强多级预防，改善心血管疾病的预后已经成为共识。

流行病学

众多的流行病学研究显示：DM或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险因素糖尿病冠心病患者急性心肌梗死的发生率为非糖尿病冠心病患者的1倍DM患者发生心血管疾病的危险性是非DM者的2-4倍在糖尿病患者中，50%-60%死于冠心病

遗传因素+老年吸烟肥胖?血管内炎症慢性炎症血管外刺激??促炎症细胞因子?慢性亚临床性炎症急性相反应CRP！胰岛素抵抗综合征?高血压、高胰岛素血症、糖调节受损、脂质异常症、糖尿病、腹型肥胖动脉粥样硬化

慢性炎症致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的两种观点在遗传易感性的背景下：一种认为血管内炎症为首发另一种认为血管外慢性炎症（如支气管炎、胃炎、牙周炎等）为首发

糖尿病冠心病的临床特点

一.糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可发生在DM之前，也可与DM同时诊断或发生在DM之后。随DM病程的延长冠心病的发生率增加，病情较重，发展快，病死率高

糖尿病冠心病的临床特点

三.非典型临床表现多见，由于糖尿病自主神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌缺血的发生率高达50%-65%，临床上常被忽视易发生猝死。

糖尿病冠心病的临床特点

四.糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的高危人群，较非糖尿病患者死亡率高2-3倍，其在急性期的预后差，ACS是糖尿病患者主要的致死原因，ACS发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：a血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛素升高；b纤维蛋白原浓度升高；c纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI）增加，是由于甘油三酯升高和高胰岛素血症。

糖尿病冠心病的临床特点

六.多合并有高血压，血脂异常，凝血异常等，更加剧ACS的发生发展。

糖尿病的诊断《中国糖尿病防治指南》推荐OGTT对糖尿病的高危人群进行筛查，OGTT试验是诊断糖尿病的金标准。空腹血糖与OGTT试验2小时血糖的比较空腹血糖较优2h血糖较优诊断DM的敏感性√诊断DM的可靠性√与心血管事件的联系√与全部原因死亡的联系√反映β细胞功能缺陷√反映胰岛素抵抗√被证实干预后可延缓或预防DM√费用，病人方便，重复性√

2型糖尿病合并冠心病的防治

对糖尿病冠心病应坚持预防为主的方针，在糖尿病前期（IFG、IGT）应采取行为和药物的干预无论是否合并心血管病，成人糖尿病的治疗目标是代谢指标及血压的全面控制（见下表）

高血糖的治疗

虽然控制血糖并不能完全消除患CHD的危险性，但是降低血糖可降低低密度脂蛋白（LDL）的糖基化、过氧化及改善血脂紊乱等，有助于DM大血管病变的防治。早期：病情轻、肥胖、血中胰岛素水平高者，存在胰岛素抵抗，只需采用胰岛素增敏剂，必要时应用α-糖苷酶抑制剂如拜糖平病情中等、不胖：血中胰岛素水平不高者，即存在胰岛素抵抗，又有胰岛素分泌不足，采用胰岛素刺激剂如磺脲类药物（如瑞易宁），并用胰岛素增敏剂严重病例：特别是并发血管疾病或处于胰岛功能衰竭者，主要补充外源性胰岛素，必要时并用胰岛素增敏剂，双胍类和（或）