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脾破裂大出血个案护理

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、乏力2小时”入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，摔倒后左上腹撞击地面，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，非喷射性。随后出现头晕、乏力、面色苍白、出冷汗，由路人送至我院急诊科。

入院查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。左上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示血红蛋白80g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数12×10?/L，血小板计数150×10?/L。腹部B超提示腹腔内大量积液，脾破裂可能。腹部CT检查示脾实质连续性中断，可见不规则低密度影，腹腔内积血。

初步诊断：创伤性脾破裂（Ⅲ级）、失血性休克。

二、急救与术前护理

（一）紧急抢救措施

快速建立静脉通路：立即用18G静脉留置针在上肢建立两条以上静脉通路，快速输注平衡盐溶液和胶体液（如羟乙基淀粉），以扩充血容量，纠正休克。

吸氧与生命体征监测：给予高流量吸氧（4-6L/min），改善组织缺氧。持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及意识状态，每15-30分钟记录一次。

配血与输血准备：急查血型及交叉配血试验，根据血红蛋白水平和休克程度，遵医嘱输注红细胞悬液、血浆及血小板，维持血红蛋白在90g/L以上。

术前准备：迅速完善术前检查（如心电图、凝血功能等），备皮、导尿，通知手术室准备手术。同时，向患者及家属简要说明病情及手术必要性，签署手术知情同意书。

（二）病情观察重点

意识状态：观察患者是否出现烦躁、嗜睡、昏迷等意识改变，反映脑灌注情况。

腹部体征：密切关注腹痛性质、范围及腹膜刺激征变化，警惕脾破裂加重或其他脏器损伤。

尿量：留置导尿管，记录每小时尿量，若尿量30ml/h，提示肾灌注不足，需加快补液速度。

出血倾向：观察伤口渗血、呕血、黑便等情况，监测凝血功能指标，预防DIC发生。

三、术后护理

（一）生命体征监测

术后患者返回病房，给予心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。每30分钟记录一次，平稳后改为每1-2小时记录一次。注意观察患者是否出现发热（术后吸收热或感染）、低血压（内出血或血容量不足）等异常情况。

（二）伤口与引流管护理

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液。若敷料浸湿，及时更换，并记录渗液的颜色、量及性质。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、量及性质，术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量逐渐减少。若引流液突然增多（100ml/h）或颜色鲜红，提示腹腔内活动性出血，需立即报告医生处理。每日更换引流袋，严格无菌操作，预防感染。

（三）体位与活动指导

术后6小时内，患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后，生命体征平稳者可改为半卧位，以利于引流和呼吸。鼓励患者早期活动，术后第1天在床上进行翻身、四肢活动，第2-3天可下床床边活动，逐渐增加活动量，促进胃肠功能恢复，预防肺部感染和深静脉血栓形成。

（四）饮食护理

术后禁食禁水，待胃肠蠕动恢复（肛门排气）后，可开始进食流质饮食（如米汤、菜汤），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、面条）和普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

（五）并发症观察与护理

出血：术后24-48小时是出血的高发期，密切观察生命体征、伤口渗血及引流液情况。若患者出现面色苍白、血压下降、心率加快，引流液呈鲜红色且量多，应立即报告医生，做好再次手术准备。

感染：包括切口感染、腹腔感染及肺部感染。观察切口有无红肿、疼痛、发热，保持切口清洁；监测体温变化，若体温38.5℃，给予物理降温或药物降温；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身拍背，预防肺部感染。遵医嘱合理使用抗生素。

血栓形成：由于术后卧床、血液高凝状态等因素，易发生深静脉血栓。指导患者早期活动，按摩下肢肌肉，促进血液循环。必要时，遵医嘱使用低分子肝素钠抗凝治疗。观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等症状，一旦发现异常，及时处理。

脾切除术后凶险性感染（OPSI）：多见于儿童及免疫力低下者，表现为突然高热、寒战、头痛、呕吐等，病情进展迅速，可危及生命。术后应向患者及家属强调预防感染的重要性，避免去人群密集场所，注意个人卫生。若出现上述症状，立即就医。

四、康复与出院指导

（一）康复期护理

休息与活动：术后1个月内以休息为主，避免剧烈运动和重体力劳动。3个月后可逐渐恢复正常活动，但仍需避免腹部撞击。

饮食调理：加强营养，多吃富含蛋白质（如鱼、肉、蛋、奶）、维生素（如新鲜蔬菜、水果）的食物，促进伤口愈合和身体恢复。避免饮酒、吸烟，减少对肝脏的损