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《经皮冠状动脉介入治疗指南2025年》解读

经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）作为冠心病治疗的核心手段之一，其指南的更新始终紧扣循证医学进展与临床实践需求。2025年最新版PCI指南（以下简称“新指南”）在2020版基础上，结合近五年全球多中心临床试验数据、真实世界研究结果及技术革新，对PCI的适应症、术前评估、术中策略、围术期管理及术后随访等全流程进行了系统性优化，重点强化了“精准化、个体化、全程化”诊疗理念，为临床实践提供了更科学的指导框架。

一、适应症的动态调整：从解剖学指标到综合风险评估

新指南对PCI适应症的界定突破了传统“病变狭窄程度≥70%”的单一解剖学标准，转而构建“解剖学-功能学-临床风险”三维评估体系。首先，在稳定性冠心病（SCAD）患者中，强调功能学评估的核心地位：对于狭窄程度50%-90%的病变，推荐优先采用血流储备分数（FFR）或瞬时无波型比值（iFR）进行功能学验证，仅当FFR≤0.8或iFR≤0.89时，PCI才被视为合理选择；对于狭窄程度＞90%的病变，虽可直接考虑PCI，但需结合患者症状负荷（如加拿大心血管学会心绞痛分级）及心肌缺血范围（通过核素心肌显像或心脏磁共振评估）综合判断。

在急性冠脉综合征（ACS）患者中，新指南细化了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的分层管理。STEMI患者的“门球时间”（Door-to-BalloonTime）目标仍维持≤90分钟，但新增“症状发作至球囊扩张时间”（Symptom-to-BalloonTime）的关注，强调对于症状发作＜2小时的患者，应优先选择直接PCI而非溶栓治疗；对于症状发作＞12小时但仍有持续缺血症状或血流动力学不稳定的患者，PCI仍被推荐。NSTE-ACS患者中，高危人群（如肌钙蛋白显著升高、GRACE评分＞140分）需在2小时内完成PCI，中危人群（GRACE评分109-139分）推荐24小时内完成，低危人群则建议先进行功能学评估再决定是否介入。

值得关注的是，新指南首次提出“PCI净获益评估”概念，要求术者在决策时综合考量患者预期寿命、合并症（如慢性肾病、糖尿病）、出血风险及生活质量需求。例如，对于80岁以上高龄患者或预期寿命＜5年的终末期患者，若PCI仅能带来有限的生存获益（如1年死亡率降低＜5%），则建议优先选择药物治疗或血运重建风险更低的策略。

二、术中策略的优化：从“病变为中心”到“患者为中心”

新指南对PCI术中操作策略的规范体现了从“解决病变”到“保护心肌”的理念转变。在器械选择方面，药物洗脱支架（DES）仍为首选，但根据病变特征细化了亚类推荐：对于小血管病变（直径＜2.75mm）或长病变（长度＞30mm），推荐使用新一代超薄支架（支架梁厚度≤60μm）以降低支架内再狭窄风险；对于左主干病变或分叉病变，生物可吸收支架（BRS）的应用范围被扩大，但需满足病变长度≤20mm、血管直径2.5-3.75mm的条件，且术后需严格进行6个月双抗治疗并定期行光学相干断层扫描（OCT）随访。

影像学与功能学指导的重要性被进一步强化。新指南明确，所有复杂病变（如左主干、分叉、慢性完全闭塞病变（CTO））及多支病变PCI均需采用血管内超声（IVUS）或OCT进行术中指导，目标是实现“优化支架膨胀”（支架最小管腔面积≥参考血管面积的90%）及“贴壁良好”（无支架杆未贴壁或组织脱垂＞0.5mm）。FFR或iFR的术中验证被推荐为常规步骤，尤其在多支病变中，需通过“功能性完全血运重建”（即仅处理FFR≤0.8的病变）避免过度治疗。

CTO病变的介入策略新增“分层评估-分步处理”流程。术前需通过多排螺旋CT（MDCT）评估钙化程度、闭塞段长度及侧支循环，若闭塞段长度＞20mm或钙化积分＞400分，则建议优先尝试正向导丝技术（如平行导丝、微导管辅助）；若正向失败，可考虑逆向导丝技术（如间隔支或心外膜侧支），但需严格控制操作时间（≤180分钟）以减少对比剂肾病风险。新指南同时强调，CTOPCI的成功率需结合术者经验（年CTOPCI例数≥20例）及中心资质（年PCI总量≥500例）进行分层管理，避免技术不熟练导致的并发症增加。

三、围术期管理的精细化：从“标准化”到“个体化”

抗血小板治疗的个体化调整是新指南的一大亮点。在双抗治疗（DAPT）疗程方面，不再推荐固定的12个月疗程，而是根据患者缺血与出血风险动态调整：对于高缺血风险（如糖尿病、多支病变、支架内血栓史）且低出血风险（如HAS-BLED评分≤2分）的患者，推荐延长DAPT至24个月；对于高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）患者，可缩短至6