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2025年三级公立医院绩效考核指标自评报告范文

2025年，我院严格对照国家卫生健康委《三级公立医院绩效考核指标》（国卫医发〔2023〕26号）要求，围绕医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四大维度，组织多部门联动开展全面自评。通过数据提取、现场核查、问卷调研等方式，系统梳理年度工作成效与不足，现将自评情况汇报如下：

一、医疗质量维度自评

本维度共涉及14项指标，涵盖医疗安全、合理用药、检查检验同质化、日间手术、急危重症救治等核心内容。经统计，12项指标达标，2项指标（低风险组病例死亡率、抗菌药物使用强度）未达国家监测基准值，需重点改进。

（一）医疗安全与质量控制

1.手术质量与安全：全年完成手术32865例，其中四级手术占比28.7%（国家基准值≥20%），较2024年提升2.3个百分点；手术并发症发生率1.23%（国家基准值≤2.5%），非计划再次手术率0.89%（国家基准值≤1.5%），均优于基准。通过落实“手术安全核查制度”信息化升级，将核查项从18项扩展至25项，覆盖麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前全流程，全年未发生重大手术安全事件。

2.急危重症救治能力：急诊抢救室平均抢救时间42分钟（国家基准值≤60分钟），急危重症患者抢救成功率98.6%（国家基准值≥90%）。依托胸痛中心、卒中中心、创伤中心“三大中心”同质化建设，建立“急救120-急诊-专科”无缝衔接机制，急性ST段抬高型心肌梗死患者Door-to-Balloon时间（D2B）中位数58分钟（国家基准值≤90分钟），较2024年缩短12分钟；脑卒中患者静脉溶栓时间中位数49分钟（国家基准值≤60分钟），达标率92%。

3.低风险组病例死亡率：本指标值为0.12%（国家基准值≤0.1%），未达标。分析原因为部分老年患者合并多器官功能衰退，虽经积极救治仍发生死亡。后续将加强低风险病例筛选标准培训，优化围手术期管理，针对80岁以上患者建立多学科预评估机制，降低非预期死亡风险。

（二）合理用药与检查检验

1.抗菌药物管理：住院患者抗菌药物使用率32.6%（国家基准值≤60%），门诊患者抗菌药物处方占比7.8%（国家基准值≤20%），均达标；但抗菌药物使用强度（DDDs）为38.2（国家基准值≤40），接近临界值。主要因呼吸科、ICU等科室针对多重耐药菌感染患者使用碳青霉烯类药物频次较高。已调整抗菌药物分级目录，将特殊使用级药物审批权限上收至药事管理委员会，开展“每月处方点评+重点科室督导”，预计2026年DDDs可降至35以下。

2.检查检验同质化：检验项目室内质控合格率100%，室间质评通过率99.8%；医学影像检查阳性率（CT/MRI）分别为68.7%、72.3%（国家基准值≥50%），超声检查阳性率65.2%（国家基准值≥50%）。通过与区域医学检验中心、影像诊断中心联网，实现检查检验结果互认，全年外院结果采纳率41%，减少重复检查费用约280万元。

（三）日间医疗与分级诊疗

日间手术占择期手术比例35.6%（国家基准值≥20%），较2024年提升8.2个百分点；日间化疗、日间放疗等延伸服务覆盖12个科室，平均住院日1.2天，患者次均费用较传统住院降低38%。分级诊疗方面，双向转诊患者占比18.7%（国家基准值≥10%），其中下转患者占比62%，通过“医联体远程查房+社区医生培训”模式，向基层医院输出专科技术32项，基层首诊率较年初提升5%。

二、运营效率维度自评

本维度共10项指标，重点反映资源利用、成本控制与经济管理水平。9项指标达标，1项指标（门诊次均费用增幅）未达标，需加强控费措施。

（一）资源效率与服务效益

1.床位与设备利用：平均住院日5.8天（国家基准值≤7天），较2024年缩短0.3天；床位使用率92.3%（国家基准值≤100%），万元以上设备使用率89.5%（国家基准值≥70%）。通过DRG/DIP付费改革倒逼流程优化，建立“手术-麻醉-病房”一体化排班系统，择期手术患者术前等待时间中位数2天，较2024年缩短1天。

2.门诊与住院服务：门诊次均费用328元（国家监测值315元），增幅4.2%（国家基准值≤5%），虽未超基准但高于全国平均；住院次均费用1.28万元（国家监测值1.32万元），增幅2.4%（国家基准值≤5%），达标。门诊费用中，检查检验占比28.7%，药占比22.3%（国家基准值≤28%），均优于基准；住院药占比24.1%（国家基准值≤30%），耗材占比18.6%（国家基准值≤20%），其中高值耗材占比12.3%，较2024年下降1.5个百分点。

（二）成本控制与经济管理

1.百元医疗收入消耗的医疗支出：本指标值为86.