正畸效果授权委托协议2025年.docxVIP

正畸效果授权委托协议2025年

甲方（委托人）：[委托人姓名]，身份证号码：[委托人身份证号码]，住址：[委托人住址]，联系电话：[委托人联系电话]。

乙方（受托人）：[受托人姓名/机构名称]，身份证号码/统一社会信用代码：[受托人身份证号码/统一社会信用代码]，联系地址：[受托人联系地址]，联系电话：[受托人联系电话]。

鉴于甲方曾于[原正畸治疗机构名称]接受牙齿正畸治疗，现就有关治疗效果的相关事宜，甲方愿意委托乙方代为处理，双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方现委托乙方处理与甲方牙齿正畸治疗效果相关的以下事宜：

1.1代为向[目标机构名称，例如：XX保险公司/XX学校/XX单位]提交、递交与甲方正畸治疗完成效果相关的证明材料，包括但不限于治疗结束后的牙齿排列照片、口内扫描模型（如有）、治疗总结报告、原正畸医生出具的证明文件等；

1.2代为与原正畸治疗机构[原正畸治疗机构名称]进行必要的沟通，核实、获取甲方正畸治疗的相关最终资料；

1.3代为参与由[第三方评估机构名称，如适用]组织的针对甲方正畸治疗效果的专业评估会议或活动，并转达相关评估意见；

1.4根据甲方授权，代为处理与上述正畸治疗效果相关的事务中可能产生的与第三方（包括但不限于保险公司、医疗机构、律师等）的必要沟通与协调工作；

1.5甲方授权的其他与正畸治疗效果相关事宜（如有，请具体列明）。

第二条授权范围

2.1乙方的授权仅限于本协议第一条所列明的事项，乙方不得以甲方名义从事任何超出本协议约定范围的行为。

2.2乙方在处理本协议委托事务时，应以甲方的最佳利益为出发点，勤勉尽责地履行职责。

2.3未经甲方事先书面同意，乙方不得将本协议项下的授权权利转让给任何第三方。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方的权利：有权要求乙方按照本协议约定履行委托事项；有权随时了解乙方处理委托事务的进展情况；有权要求乙方对其知悉的个人信息和商业秘密保密；有权在乙方违反本协议约定时追究其违约责任。

3.1.2甲方的义务：应向乙方提供与本委托事项相关的真实、准确、完整的背景信息和个人资料；应积极配合乙方履行委托事项所需的各项协助；应按时支付本协议约定的应由甲方承担的费用；对因其提供信息不实或未履行其他义务导致委托事项无法完成或产生损失的，应承担相应责任。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方的权利：在授权范围内，有权代甲方处理相关事务，并要求甲方提供必要的信息和配合；有权查阅与履行委托职责相关的甲方文件资料；有权按照本协议约定收取服务费用。

3.2.2乙方的义务：应严格按照本协议第一条和第二条的约定，在授权范围内代为处理委托事务；应妥善保管甲方提供的所有文件、资料和信息，并对上述信息承担保密义务，未经甲方书面同意，不得泄露；应勤勉、审慎地履行职责，避免因自身过错给甲方造成任何损失；因乙方过错、泄露保密信息或超出授权范围行事给甲方造成损失的，应承担赔偿责任；应按照约定向甲方报告委托事务的处理进展情况。

第四条保密条款

4.1甲乙双方对于在本协议订立、履行过程中所知悉的对方的商业秘密（包括但不限于经营模式、客户信息、财务数据等）以及甲方提供的个人信息（包括但不限于身份信息、健康信息、住址、联系方式等）均负有保密义务。

4.2双方承诺，上述保密信息无论协议是否终止、是否有效，均应继续承担保密义务，保密期限自本协议终止之日起计算，不少于[例如：五]年。

4.3除非法律规定或监管机构要求，或为履行本协议之目的向需要知晓的第三方（且该第三方已同意承担保密义务）披露，甲乙双方不得向任何第三方泄露上述保密信息。

4.4甲方有权随时查阅乙方持有的涉及甲方个人信息及本协议保密信息的文件资料。

第五条费用与结算

5.1因履行本协议而产生的应由甲方承担的费用，包括但不限于乙方代为提交材料可能产生的快递费、复印费，或因甲方要求乙方代为支付第三方服务费用（如评估费、律师费等）而产生的必要支出，由甲方承担。

5.2乙方提供本协议约定的代为处理事务服务，可向甲方收取服务费，服务费标准为[具体金额或计算方式，例如：人民币贰仟元整/按实际产生的合理费用由甲方承担/其他约定方式]。该费用应在[约定时间，例如：本协议签订之日/委托事项完成之日]支付。

5.3甲方应向乙方支付的费用，应通过银行转账或现金等方式支付至乙方指定的以下账户或交付给乙方：

账户名称：[乙方账户名称]

开户银行：[乙方开户银行]

银行账号：[乙方银行账号]

5.4如乙方因履行本协议而代为支付第三方费用，甲方应在收到乙方相关账单及凭证后[例如：十]个工作日内，将相应