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产科质量自查报告

为全面提升产科医疗服务质量，保障母婴安全，根据国家卫生健康委《母婴安全行动提升计划（2021-2025年）》及《三级医院评审标准（2022年版）》要求，我院产科于2023年1月至10月开展质量安全自查工作，覆盖临床诊疗、护理服务、院感控制、应急管理等12个核心领域，通过病历回顾（抽查2022年1月-2023年9月住院病历320份，其中高危妊娠病历186份）、现场核查（手术间、待产室、新生儿监护室等重点区域23处）、人员访谈（医护人员89人、孕产妇及家属46人）、数据分析（近3年产科质量指标）等方式，形成如下自查结果。

一、主要成效

（一）制度体系持续完善。修订《产科高危妊娠管理规范》《肩难产应急预案》等核心制度16项，新增《妊娠期糖尿病规范化诊疗路径》《产后出血风险评估与预警流程》等专项文件9份，建立妊娠风险筛查-评估-分级管理全流程台账，2023年共筛查孕妇1246例，评估出高风险孕妇218例（占比17.5%），均落实橙色-红色分级管理及多学科会诊机制，其中转入ICU救治12例，抢救成功率100%。

（二）医疗安全管理强化。实施产科安全十大目标专项行动，建立重点环节风险防控清单，包括：①羊水栓塞急救物品5分钟响应包配置率100%；②新生儿窒息复苏设备每周校验制度落实率100%；③手术安全核查三方核对执行率100%。2023年产科不良事件上报23起（其中Ⅰ级事件0起、Ⅱ级事件3起、Ⅲ级事件12起、Ⅳ级事件8起），较2022年同期下降18.5%，根本原因分析（RCA）完成率100%，整改措施落实率92.3%。

（三）服务能力显著提升。开展优质助产服务示范工程，推行导乐陪伴分娩、自由体位待产等人性化服务模式，2023年自然分娩率达68.3%（同比提升5.2%），会阴侧切率降至19.7%（同比下降8.5%）。建成标准化产前诊断中心，开展无创DNA检测、羊水穿刺等技术项目，2023年产前筛查阳性病例检出率23.6/千，胎儿结构畸形检出率8.7/千，均高于全省平均水平。

（四）质量控制成效显著。建立产科质量指标监测体系，重点监控剖宫产率产后出血率新生儿窒息率等18项核心指标。2023年剖宫产率31.7%（低于国家控制线10%），其中非医学指征剖宫产率4.2%；产后出血发生率2.8%（同比下降0.6%），严重产后出血（出血量≥1000ml）发生率0.45%；新生儿窒息（Apgar评分＜7分）发生率1.2%，其中重度窒息发生率0.15%，均达到国家优质医疗服务标准。

（五）人才队伍建设加强。组建产科MDT团队，涵盖产科、新生儿科、麻醉科、输血科等8个学科，开展联合查房、病例讨论46次/年。实施产科医师能力提升计划，选派骨干医师赴上级医院进修学习12人次，开展阴道手术助产、凶险性前置胎盘处理等专项技能培训28场次，医务人员技术操作考核合格率达98.6%。

二、存在问题与不足

（一）规章制度执行不到位。1.病历质量管理存在薄弱环节：抽查186份高危妊娠病历，发现23份（12.4%）存在记录不及时问题，其中5份（2.7%）产后出血抢救记录未在6小时内完成；17份（9.1%）首次病程记录未体现高危因素动态评估。2.核心制度落实有偏差：现场核查发现，3个助产单元存在三查七对执行不规范现象，其中2起给药前未双人核对过敏史；1间手术间手术安全核查表存在提前填写情况。

（二）医疗技术操作不规范。1.产程管理需加强：回顾性分析100例阴道分娩病例，28例（28%）第一产程活跃期未按指南进行胎心监护（每15-30分钟1次），其中7例（7%）出现胎心减速未及时处理；12例（12%）缩宫素使用未严格遵循小剂量递增原则。2.新生儿复苏技能有待提升：模拟演练考核显示，15名低年资助产士（32.6%）胸外按压深度、频率不达标；8名（17.4%）气管插管操作时间超过30秒，未达到指南要求。

（三）医疗安全风险防控不足。1.高危妊娠管理存在盲区：社区转诊的120例高危孕妇中，18例（15%）未及时纳入我院高危管理系统，其中3例（2.5%）重度子痫前期孕妇延迟就诊超过48小时。2.应急处置能力需强化：模拟突发羊水栓塞抢救演练中，团队响应时间平均8分钟（标准要求≤5分钟）；输血科与产科用血衔接不畅，2例大出血患者红细胞悬液到位时间超过30分钟。

（四）服务流程存在短板。1.门诊服务效率不高：孕妇学校课程设置不合理，每月仅开展2次集中授课，无法满足孕产妇需求；超声检查预约等待时间平均3.5天，其中系统超声预约需等待2周以上。2.产后康复服务滞后：仅开展盆底肌筛查基础项目，未开展腹直肌分离修复、骨盆矫正等延伸服务，患者满意度调查显示，产后康复服务满意度仅为82.3分（低于总体满意度5.6分）。

（五）科室质量管理体系不健全。1.质控小组作用发挥不