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压疮评估与护理措施

一、压疮的定义与流行病学特征

压疮（PressureInjury，PI），曾被称为“褥疮”或“压力性溃疡”，是指皮肤或皮下组织由于局部长期受压导致血液循环障碍、组织缺氧缺血而引起的局限性损伤。其发生与压力、剪切力、摩擦力及潮湿环境等多种因素相关，常见于长期卧床、坐轮椅或行动不便的人群。

从流行病学角度看，压疮在全球范围内均是医疗护理领域的重点关注问题。据统计，住院患者的压疮发生率约为5%-15%，而长期护理机构中的老年患者发生率可高达25%-30%。压疮不仅增加患者的痛苦和医疗费用，还可能引发感染、败血症等严重并发症，甚至危及生命。因此，早期评估、及时干预是预防和控制压疮的核心。

二、压疮的发生机制与危险因素

（一）核心发生机制

压疮的本质是局部组织的缺血性损伤。当身体局部承受的压力超过毛细血管平均压（约32mmHg）时，毛细血管会受压闭合，导致组织缺氧、营养物质供应中断，代谢废物无法排出。若压力持续超过2小时，细胞将开始坏死，最终形成压疮。

此外，剪切力（如半卧位时身体下滑导致皮肤与床铺的相对位移）和摩擦力（如翻身时皮肤与床单的摩擦）会进一步加重皮肤损伤，破坏皮肤屏障功能；而潮湿环境（如汗液、尿液浸渍）会使皮肤软化、弹性降低，更易受到机械力损伤。

（二）主要危险因素

压疮的发生是多种因素共同作用的结果，可分为内在因素和外在因素：

1.内在因素

年龄：老年人皮肤松弛、弹性差、皮下脂肪减少，且血管壁弹性降低，血液循环能力下降，是压疮的高危人群。

营养状况：低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等会导致皮肤修复能力下降，增加压疮风险。例如，血清白蛋白＜35g/L的患者，压疮发生率显著升高。

疾病状态：瘫痪、昏迷、糖尿病、外周血管疾病、认知障碍等患者，由于活动受限、感觉减退或微循环障碍，无法自主改变体位，易发生压疮。

体重：极度消瘦者（BMI＜18.5）皮下脂肪少，骨骼突出部位缺乏缓冲；肥胖者（BMI＞30）则因体重过大，局部受压更明显，均为高危人群。

2.外在因素

压力：是最直接的因素。长期卧床患者的骶尾部、足跟、肩胛部，以及坐轮椅患者的坐骨结节，是压力集中的常见部位。

剪切力与摩擦力：半卧位时，患者身体下滑会产生剪切力，牵拉皮下组织与骨骼分离；翻身或移动时，皮肤与床单的摩擦易损伤表皮。

潮湿：尿液、粪便、汗液等会使皮肤角质层软化，降低皮肤的抵抗力。例如，失禁患者的压疮发生率是普通患者的2-3倍。

三、压疮的分期与临床表现

2016年，美国国家压疮咨询小组（NPUAP）将压疮分为6期，各期的临床表现和组织损伤程度不同，是评估和护理的重要依据：

分期

临床表现

组织损伤深度

1期

皮肤完整，局部出现非苍白性发红（指压不变白），常位于骨隆突处。

表皮层（仅皮肤发红）

2期

皮肤破损，表现为浅表性溃疡（如水疱、擦伤），基底红润，无坏死组织。

表皮层至真皮层

3期

溃疡深入皮下组织，可见脂肪层暴露，基底呈黄色或灰白色，有坏死组织。

皮下脂肪层

4期

溃疡穿透皮下组织，达肌肉、骨骼或肌腱，基底可见黑色坏死组织（焦痂）。

肌肉层、骨骼层

不可分期

溃疡表面覆盖黑色或棕色焦痂，无法判断损伤深度（需去除焦痂后分期）。

深度未知

深部组织损伤期

皮肤完整或破损，局部出现紫色或褐红色斑块（类似瘀伤），触之坚硬或有波动感，提示皮下组织已坏死。

皮下深层组织（肌肉/骨骼）

四、压疮的系统评估方法

压疮评估是预防的关键环节，核心目标是识别高危人群并制定个体化护理方案。目前临床常用的评估工具包括以下两种：

（一）Braden评分量表

Braden量表是全球应用最广泛的压疮风险评估工具，通过6个维度（感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力）对患者进行评分，总分18分（越低风险越高）：

维度

评分标准（1-4分，1分风险最高）

感觉

1分（完全丧失）、2分（严重丧失）、3分（轻度丧失）、4分（完全正常）

潮湿

1分（持续潮湿）、2分（经常潮湿）、3分（偶尔潮湿）、4分（很少潮湿）

活动能力

1分（卧床不起）、2分（局限于椅）、3分（偶尔行走）、4分（经常行走）

移动能力

1分（完全不能移动）、2分（严重受限）、3分（轻度受限）、4分（完全正常）

营养

1分（极差）、2分（不足）、3分（良好）、4分（极好）

摩擦力/剪切力

1分（有问题）、2分（潜在问题）、3分（无明显问题）

风险分级：

总分≤9分：极高危（24小时内发生压疮风险）；

10-12分：高危（48小时内风险）；

13-14分：中危；

15-18分：低危。

建议对高危患者每日评估1次，中低危患者每周评估2-3次，病情变化时随时评估。

（二）Norton评分量表

Norton量表适用于老年患者，通过5个维度（身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况）评分，总分20分：