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医院护理质量管理考核细则

一、总则

（一）目的与意义

为持续提升我院护理工作质量，规范护理行为，保障患者安全，促进护理学科发展，特制定本考核细则。本细则旨在通过科学、系统的考核评价，引导护理人员树立质量意识、安全意识和服务意识，不断改进护理服务内涵，为患者提供优质、高效、安全的护理服务。

（二）考核原则

1.客观公正原则：考核过程与结果评价应以事实为依据，标准统一，程序规范，避免主观臆断。

2.全面系统原则：考核内容应涵盖护理工作的各个关键环节，注重过程质量与终末质量的结合。

3.突出重点原则：围绕患者安全、护理核心制度落实、关键护理流程等重点内容进行考核。

4.持续改进原则：考核结果应用于改进护理质量，通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）不断提升护理管理水平。

5.激励导向原则：考核结果与绩效分配、评优评先、职称晋升等挂钩，充分调动护理人员的积极性与主动性。

（三）考核对象

全院各临床科室及全体注册护士、护理员（依据其职责范围确定相应考核内容）。

（四）考核组织与管理

护理部为护理质量管理考核的牵头部门，负责考核细则的制定、修订、组织实施、监督指导及结果汇总分析。各科室护士长负责本科室日常护理质量的监控与自评工作，并积极配合护理部完成各项考核任务。

二、考核内容与标准

（一）临床护理质量

1.基础护理与专科护理：是否严格按照护理程序开展工作，基础护理措施是否落实到位（如晨晚间护理、口腔护理、压疮预防等），专科护理是否符合专业规范，护理计划是否具有针对性和可操作性，并根据患者病情变化及时调整。

*考核要点：护理措施的适宜性、及时性、有效性；患者舒适度与需求满足度。

2.病情观察与处置：护士是否具备敏锐的病情观察能力，能否及时发现患者病情变化，并准确、及时地报告医生和进行初步处理。

*考核要点：观察记录的完整性、准确性；对危重症患者生命体征及病情变化的掌握程度；应急处置能力。

3.护理文书书写：护理记录、体温单、医嘱执行单等文书记录是否及时、准确、完整、规范，符合《病历书写基本规范》及医院相关规定。

*考核要点：客观性、真实性、及时性、规范性；与医疗记录的一致性。

4.护理核心制度执行：查对制度、交接班制度、分级护理制度、医嘱执行制度、危重症患者抢救制度等核心制度的执行情况。

*考核要点：执行的规范性、依从性；有无制度执行不到位导致的不良事件。

（二）患者安全管理

1.不良事件上报与处理：护理不良事件（如跌倒、坠床、用药错误、压疮、管路滑脱等）的主动上报率、上报及时性，以及事件发生后的分析、整改措施落实情况。

*考核要点：上报流程的知晓率与执行情况；根本原因分析的深度；改进措施的有效性。

2.患者身份识别：严格执行患者身份识别制度，至少使用两种身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的治疗和护理。

*考核要点：执行的规范性，尤其是在关键流程（如给药、输血、手术、检查前）的落实情况。

3.用药安全：严格执行查对制度，准确执行医嘱给药，关注药物疗效与不良反应，指导患者合理用药。

*考核要点：药品核对、配伍禁忌、给药途径、剂量、时间的准确性；高危药品管理；患者用药教育。

4.院内感染控制：严格执行手卫生规范，遵守无菌技术操作原则，医疗废物分类处置规范，重点部门（如手术室、ICU、新生儿科）感染控制措施落实。

*考核要点：手卫生依从性；无菌操作合格率；医疗废物处理规范性。

（三）护理服务与患者体验

1.服务态度与沟通：护理人员是否仪表端庄、语言文明、态度和蔼，主动与患者及家属沟通，尊重患者知情权与选择权，耐心解答疑问。

*考核要点：沟通的有效性；患者及家属的满意度；投诉处理的及时性与满意度。

2.健康教育：针对患者病情及需求，提供个性化的健康教育，包括疾病知识、用药指导、康复训练、饮食与生活方式指导等。

*考核要点：健康教育的及时性、准确性、易懂性；患者对健康教育内容的掌握程度。

3.患者满意度：通过定期问卷调查、座谈会、意见箱等多种形式收集患者对护理服务的意见和建议，了解患者满意度。

*考核要点：患者满意度评分；不满意项目的改进情况。

（四）专业能力与继续教育

1.理论知识与技能操作：护理人员是否具备扎实的专业理论知识和熟练的临床操作技能，如心肺复苏、静脉穿刺、吸痰等。

*考核要点：定期理论考试及技能操作考核成绩；应急处置能力。

2.继续教育与培训：积极参加院内、外组织的业务学习、培训、学术交流等活动，不断更新知识结构，提升专业素养。

*考核要点：继续教育学分完成情况；培训参与率与考核合格率。

3.专科护士培养与使用：鼓励专科护士的培养，并发挥其在专科护理领域的引领和指导作用。