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医院健康档案管理制度与规范

医院健康档案作为记录患者健康状况、诊疗过程及医疗服务的重要医疗文书，是医院医疗质量、管理水平及医务人员业务能力的综合体现。为规范健康档案的建立、保管、使用与管理，确保其真实性、完整性、连续性与安全性，更好地服务于临床诊疗、教学科研及医患沟通，特制定本制度与规范。

一、总则

1.1定义与目的

本制度所指健康档案，是指医院及医务人员在医疗活动过程中形成的，记录患者疾病诊疗、健康状况、预防保健等信息的系统化文件材料，包括纸质档案与电子档案。其管理目的在于为患者提供连贯的医疗服务，支持临床决策，保障医疗安全，同时为医院管理、医学教育、科学研究及公共卫生服务提供可靠依据。

1.2基本原则

健康档案管理遵循以下原则：

*真实性原则：档案内容必须真实反映患者的健康状况和诊疗过程，严禁虚构、篡改。

*完整性原则：档案应包含患者诊疗过程中的主要信息，确保资料齐全，要素完整。

*规范性原则：档案的建立、书写、整理、归档、保管、使用等环节均需符合本规范及相关医疗文书书写要求。

*保密性原则：严格遵守国家及医院关于医疗保密的规定，保护患者隐私，未经授权不得泄露档案内容。

*安全性原则：采取有效措施，确保档案在存储和流转过程中的物理安全与信息安全，防止丢失、损坏或被非法获取。

*可及性原则：在符合保密规定的前提下，确保授权人员在需要时能够及时、方便地查阅和使用健康档案。

1.3适用范围

本制度适用于医院内部所有与健康档案形成、管理相关的科室及医务人员，包括临床科室、医技科室、行政职能部门等。所有在本院接受诊疗服务的患者健康档案，均依照本制度进行管理。

二、管理机构与职责

2.1医院层面

医院应明确分管院领导负责健康档案管理工作，医务部门（或指定专门的档案管理部门）为健康档案管理的职能部门，负责统筹规划、制度制定、组织实施、监督检查、业务指导及人员培训等工作。

2.2科室层面

各临床科室主任为本科室健康档案管理的第一责任人，负责本科室健康档案管理制度的落实、质量监控及人员管理。科室应指定专人（通常为科室护士长或指定医务人员）负责本科室健康档案的日常收集、初步整理、核对、上交及借阅登记等工作。

2.3医务人员职责

*接诊医师/护士：负责在患者首次就诊时完整、准确地建立健康档案（或更新已有档案信息），详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱、病情变化及转归等。

*所有相关人员：严格遵守健康档案书写规范，确保记录及时、准确、完整、规范。妥善保管经手的健康档案资料，防止遗失、损坏。严格遵守保密制度，不得随意泄露患者档案信息。

三、健康档案的建立与归档

3.1建档范围

凡在本院进行门诊、急诊、住院治疗的患者，均应建立健康档案。对于急诊留观、日间手术、健康体检等患者，根据其诊疗需要建立相应的健康档案或健康体检档案。

3.2建档要求

*首次建档：患者首次就诊时，接诊医师或护士应指导患者或其家属填写《健康档案基本信息表》，内容包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、联系电话、家庭住址、既往重要疾病史、手术史、过敏史、预防接种史等。信息采集应力求准确、完整。

*复诊/住院：患者复诊或住院时，医务人员应首先核对患者身份信息，调取已有健康档案，并根据本次诊疗情况及时更新档案内容，补充相关医疗文书。

3.3档案内容构成

健康档案一般应包含以下主要内容：

*健康档案首页（基本信息表）

*门诊病历（包括初诊、复诊记录）

*急诊病历及抢救记录（如发生）

*住院病历（包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录/死亡记录等，如发生）

*各项检查、检验报告单（如化验、影像、病理、心电图、内镜等）

*医嘱单、处方记录

*知情同意书、授权委托书等法律文书

*其他有价值的医疗健康相关资料（如康复计划、健康教育记录等）

3.4书写规范

健康档案内所有医疗文书的书写均应符合《病历书写基本规范》及医院相关规定，做到字迹清晰（纸质）、语句通顺、用词准确、内容客观、重点突出、逻辑严谨，并由相关医务人员签名并注明日期。电子病历应符合电子病历应用管理规范。

3.5整理与归档

*门诊档案：门诊患者诊疗结束后，由接诊医师将门诊病历及相关检查检验报告单整理后，交患者自行保管或按医院规定由科室指定人员统一暂存。对于慢性病管理患者或特定病种患者，可由医院建立统一管理的门诊健康档案。

*住院档案：患者出院或死亡后，主管医师应在规定时间内（通常为出院后48-72小时内）完成住院病历的整理、完善、审核工作，确保病历资料完整、规范。经科室质控医师/护士长审核合格后，由科室专人