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急诊护理操作规程与流程

一、总则

急诊护理工作是医疗卫生服务体系中的关键环节，直接关系到患者的生命安全与预后。本规程与流程旨在规范急诊护理行为，确保护理工作快速、准确、安全、有效地开展，为急危重症患者提供高质量的救治支持。所有急诊护理人员必须严格遵守本规程，熟练掌握各项操作技能，不断提升专业素养与应急处置能力。

本规程适用于各级医疗机构急诊科（室）的护理人员，涵盖了急诊患者从接诊到离院（或转入其他科室）全过程的护理要点与操作规范。

二、急诊护理基本流程

（一）接诊与分诊

1.快速响应：急诊护士需保持高度警觉，听到呼叫或看到患者抵达时，应立即主动上前接待。对于“120”救护车送达的患者，需与随车医护人员密切配合，快速完成交接。

2.初步评估与分诊：根据患者的主诉、生命体征、神志状态、受伤情况等，在最短时间内进行初步判断，按照预设的分诊标准（如ESI分级标准）对患者病情严重程度进行分级，决定就诊优先级和就诊区域（如抢救室、留观区、普通诊室）。分诊过程中，注意倾听患者及家属的陈述，同时观察其面色、呼吸等体征。

3.信息登记：简要记录患者基本信息（姓名、性别、年龄、主要症状、到达时间等），为后续诊疗提供基础资料。对于意识不清或无家属陪伴的患者，应注明“无名氏”及相关特征。

4.引导就诊：根据分诊结果，引导患者至相应区域，并与接诊医护人员做好交接，重点说明患者的主要情况和已采取的初步措施。

（二）初步评估与处理（以危重症患者为例）

1.即刻生命体征监测：对于进入抢救室的患者，立即测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，必要时监测血糖。

2.ABCDE快速评估：

*A（Airway，气道）：检查气道是否通畅，有无异物梗阻、舌后坠等。必要时立即清理气道，给予口咽/鼻咽通气管，或配合医生进行气管插管。

*B（Breathing，呼吸）：观察呼吸频率、节律、深度，有无发绀、呼吸困难。听诊双肺呼吸音。根据情况给予吸氧、辅助通气。

*C（Circulation，循环）：观察心率、血压、皮肤黏膜颜色、温度、湿度，有无出血点、瘀斑。评估外周循环灌注情况（如毛细血管再充盈时间）。迅速建立静脉通路，遵医嘱补液、输血、使用血管活性药物等。

*D（Disability，神志）：通过GCS评分等评估患者意识状态，观察瞳孔大小、对光反射。

*E（Exposure/Environment，暴露/环境）：适当暴露患者身体，全面检查有无隐匿性损伤，但注意保暖，避免低体温。

3.配合抢救：在医生指导下，迅速、准确执行各项抢救医嘱，如给药、除颤、胸外心脏按压、气管插管配合、连接呼吸机等。确保抢救设备（如监护仪、除颤仪、呼吸机）功能完好，药品齐全并在有效期内。

4.动态监测：密切观察患者病情变化，定时复测生命体征，记录出入量，观察治疗效果及药物不良反应，及时向医生汇报。

（三）进一步评估与干预

1.病史采集：在病情相对稳定后，或通过家属/陪同者，详细采集病史，包括现病史、既往史、过敏史、用药史、外伤史（尤其注意受伤机制）等。

2.体格检查：在初步评估基础上，进行更系统、全面的体格检查，避免遗漏重要阳性体征。

3.执行诊疗计划：严格遵医嘱执行各项检查（如抽血送检、心电图、影像学检查等）和治疗措施（如药物治疗、伤口处理、引流等）。护送患者外出检查时，需有医护人员陪同，携带必要的急救物品和药品，确保途中安全。

4.护理措施落实：根据患者病情实施相应的护理，如体位护理、皮肤护理、口腔护理、管道护理（静脉导管、气管插管、尿管、引流管等）、疼痛护理、心理护理等。

（四）病情监测与记录

1.动态观察：根据患者病情严重程度，设定合理的监测频次，密切观察生命体征、神志、面色、瞳孔、尿量、引流液的颜色和量、皮肤黏膜等变化，以及各项治疗措施的效果和不良反应。

2.准确记录：及时、准确、完整、规范地书写护理记录，包括患者的病情变化、所采取的护理措施、医嘱执行情况、各项检查结果、患者的主诉与反应等。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记。

3.沟通与交班：对于病情变化或特殊情况，及时与医生沟通。严格执行床旁交接班制度，交班内容清晰、重点突出，确保患者信息的连续性。

（五）转运与交接

1.院内转运：当患者需要转往手术室、ICU或其他病房时，护士应提前与接收科室联系，确认接收准备情况。转运前再次评估患者生命体征，确保各种管路通畅、固定稳妥，携带必要的急救药品和设备（如简易呼吸器、监护仪、氧气瓶等）。转运途中持续监测患者生命体征，保持呼吸道通畅，妥善固定患者，防止意外发生。

2.交接：到达接收科室后，与接收方医护人员共同核对患者信息，详细交接患者的病情、诊疗经过、护理要点、目前状况及注意事项，并双方签字