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营养支持个案护理模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

科室：[XX科]

床号：[XX床]

诊断：[主要诊断，如胃癌术后、重症胰腺炎、慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭等]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

营养支持开始日期：[YYYY年MM月DD日]

记录日期：[YYYY年MM月DD日]

记录人：[护士姓名/ID]

二、营养评估（入院时及动态评估）

（一）主观营养状况评估

饮食史

近期饮食模式：[如“近1个月因吞咽困难仅能进食流质，每日3-4次，每次约200ml”“近2周食欲下降，每日主食摄入量不足100g，蛋白质摄入极少”]

食物偏好与禁忌：[如“喜食清淡，忌油腻；对牛奶不耐受”]

吞咽/咀嚼功能：[如“吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验），需半流质饮食”“无咀嚼困难”]

症状与体征

消化道症状：[如“恶心、呕吐（每日1-2次，为胃内容物）”“腹泻（每日3-4次，稀水样便）”“腹胀明显”]

体重变化：[如“近3个月体重下降5kg（原体重60kg，现55kg）”“近1周体重无明显变化”]

皮肤/黏膜：[如“皮肤弹性差，口腔黏膜干燥”“无水肿、皮疹”]

（二）客观营养指标评估

指标类型

评估项目

入院值

动态监测值（如第3天）

参考范围

人体测量学

体重（kg）

[XX]

[XX]

理想体重±10%

体重指数（BMI）

[XX]

[XX]

18.5-23.9

上臂围（cm）

[XX]

[XX]

男＞27，女＞25

三头肌皮褶厚度（mm）

[XX]

[XX]

男＞10，女＞13

实验室指标

血清白蛋白（ALB，g/L）

[XX]

[XX]

35-50

前白蛋白（PA，mg/L）

[XX]

[XX]

200-400

血红蛋白（Hb，g/L）

[XX]

[XX]

男120-160，女110-150

淋巴细胞计数（×10?/L）

[XX]

[XX]

1.1-3.2

生化代谢指标

血糖（mmol/L）

[XX]

[XX]

3.9-6.1

电解质（K?/Na?/Cl?）

[XX/XX/XX]

[XX/XX/XX]

3.5-5.5/137-147/99-110

肝肾功能（ALT/AST/BUN）

[XX/XX/XX]

[XX/XX/XX]

参考医院标准

（三）营养风险筛查

NRS2002评分：[如“总分5分（疾病严重程度3分+营养状态受损2分），存在高营养风险”]

结论：[如“需立即启动营养支持”“需密切监测，暂无需特殊营养支持”]

三、营养支持目标与计划

（一）营养支持目标

短期目标（1周内）：纠正脱水与电解质紊乱，缓解恶心、呕吐症状，每日摄入能量达1500kcal，蛋白质60g。

长期目标（2-4周）：维持理想体重，血清白蛋白升至35g/L以上，改善免疫功能，为后续治疗（如手术、化疗）提供营养基础。

（二）营养支持途径选择

根据患者病情与评估结果，选择以下途径之一或联合使用：

肠内营养（EN）：[如“首选，经鼻胃管输注”“口服营养补充（ONS），每日2次，每次200ml”]

肠外营养（PN）：[如“EN不耐受时，经中心静脉（PICC）输注”“术后早期联合EN+PN”]

混合营养：[如“EN提供50%能量，PN补充剩余50%”]

（三）营养支持方案

1.肠内营养方案（若选择EN）

营养制剂选择：[如“整蛋白型肠内营养剂（如能全力），能量密度1kcal/ml”“短肽型肠内营养剂（如百普力），适用于消化吸收不良患者”]

输注方式与速度：[如“持续泵注，初始速度20ml/h，每8小时增加10ml/h，目标速度80ml/h”“间歇输注，每日4次，每次250ml，30分钟内输完”]

输注量：[如“每日总量1500ml（含能量1500kcal，蛋白质60g）”]

温度控制：[如“营养液温度38-40℃，使用加温器维持”]

2.肠外营养方案（若选择PN）

配方组成：

葡萄糖：[如“50%葡萄糖注射液200ml，提供400kcal”]

脂肪乳：[如“20%中长链脂肪乳注射液250ml，提供500kcal”]

氨基酸：[如“18AA-Ⅴ氨基酸注射液500ml，提供50g蛋白质”]

电解质：[如“10%氯化钾30ml，10%氯化钠40ml”]

维生素/微量元素：[如“水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素各1支”]

输注方式：[如“经PICC持续24小时输注”“每日1次，12小时内输完”]

每日总能量：[如“1800kcal（按30kcal/kg计算，患者体重60kg）”]

四、营养支持护理措施

（一）肠内营养护理

管路护理

固定：[如“鼻胃管妥善固定于鼻翼及面颊部，每日更换固定胶布，标记刻度（如距鼻尖45cm）”]

通畅：[如“每4小时用20ml温开水冲管1次，输注前后常规冲管”“如遇堵管，用温开