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卫生院自查自纠报告(精选多篇)

第一章总体运行画像

1.1服务量与资源匹配度

过去十二个月，卫生院门急诊总量18.42万人次，同比增幅4.7%，高于全县平均2.1个百分点；住院3267人次，下降3.2%。开放床位60张，实际占用47.8张，床位使用率79.7%，低于县级推荐值85%。B超、DR、全自动生化仪三大件单机日检查量分别为41、38、36例，设备稼动率68%、71%、64%，提示上午高峰排队超过25分钟，下午时段空置明显。

1.2财务收支结构

医疗收入3146万元，其中药品耗材占比46.3%，检查化验21.8%，床位护理11.4%，财政补助12.9%，其他7.6%。药品加成取消后，医疗盈余63万元，资产负债率38.4%，应收账款周转天数127天，高于全县均值34天。医保拒付37笔、金额19.4万元，主要原因为“超说明书用药”“重复收费”。

1.3人员梯队与能力

在岗职工124人，编制使用率92%。卫生技术人员102人，其中本科41人、大专48人、中专13人；副高6人、中级33人、初级63人。2023年外出进修28人次，人均学时82小时，但临床类别医师进修率仅38%，低于护理71%、医技65%。

1.4患者满意度基线

第三方电话回访600例，综合满意度87.2分，低于县级标杆91.4分。投诉46起，排前三位的是“等候时间长”“解释不到位”“药品缺货”。

第二章医疗质量与安全深度剖析

2.1病历质量抽查结果

随机抽取2023年四季度出院病历180份，甲级率92.2%，丙级3份，主要缺陷为“首次病程记录缺鉴别诊断”“出院医嘱过于笼统”。对15份丙级病历进行根因分析，发现80%责任医师为三年以内住院医师，提示培训与带教不足。

2.2临床路径与单病种质控

纳入路径病种12个，入径率68.4%，变异率21.3%，完成率78.9%。急性阑尾炎、剖宫产、肺炎三个病种平均住院日分别5.8、5.2、6.4天，较全省均值长0.4、0.3、0.6天。单病种费用方面，剖宫产6521元，高于同级医院5.8%。

2.3院感监测数据

全年院内感染22例，发病率0.67%，低于县级控制线1.2%；其中呼吸道感染9例、泌尿道6例、手术部位4例、胃肠道3例。手卫生依从性暗访312次，正确率74%，低于国家基线80%。重点科室中，妇产科依从率仅66%，与陪探视管理宽松相关。

2.4输血与危急值管理

输血87例，无差错事件；但输血前评估记录完整率仅78%，输血后疗效评价12小时完成率81%。危急值登记426项，漏登7项，漏登率1.6%，均集中在门诊检验室，原因为门诊医生工作站弹窗被关闭。

2.5药品不良反应监测

上报34例，每百万门诊人次18.5例，低于国家推荐30例，提示漏报。抗菌药物使用强度46.8DDD，高于县级推荐40DDD；Ⅰ类切口预防用药率58%，高于标准30%，平均用药时长3.2天，提示干预空间巨大。

第三章护理与院感精细化自查

3.1护理不良事件

全年18起，其中跌倒8起、给药错误5起、压疮2起、其他3起。跌倒事件75%发生在夜间22:00—06:00，与照明不足、陪护缺失相关。

3.2压疮发生率

住院患者压疮0.12%，低于县级指标0.3%，但院外带入压疮治愈周期平均9.8天，长于指南7天，提示创面评估与敷料选择不规范。

3.3消毒供应中心追溯

抽查100件器械包，信息追溯码漏打3件，灭菌包内化学指示卡未变色1件，立即召回重洗重消。

3.4环境表面清洁度

ATP生物荧光检测120点，合格率88%，不合格点集中在治疗室键盘、病房床头柜。采用含氯500mg/L擦拭后复测，合格率升至96%。

第四章药事管理与合理用药

4.1抗菌药物处方点评

每月100份，不合理率18%，主要为“无指征使用”“疗程过长”“联合用药无依据”。对不合理处方进行医师约谈，第二季度不合理率降至11%，但下半年反弹至16%，提示运动式整改不可持续。

4.2基药与集采品种配备

国家基本药物品种配备198种，配备率98%；国家集采中选药品31个，实际采购29个，缺失胰岛素专项集采A组产品，原因为配送企业库存不足。

4.3特殊药品管理

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