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循环水泵P5501C停车,造成机组喘振，尿素封塔停车原因分析
2事故经过：6月28日10:35分二氧化碳压缩机段间换热器E3113出口温度上涨到100℃，二氧化碳压缩机喘振，尿素装置高压系统封塔停车；10:50分水处理岗位总控人员黄凌云发现循环水泵P5501C在DCS画面运行信号为红色，现场确认泵停运。11:20分汇报值班长，联系调度和电仪准备启动备用泵P5501B，现场拆卸备用泵防护罩，准备吊装带和架杆进行盘泵，11:55分备用泵盘车正常，12:02分启动运行，调节压力正常。
3事故经过：14:30分联系电仪检查循环水泵P5501B停运原因，电仪检查停车信号为人员操作开关按钮将泵停运，调取DCS操作记录，操作记录显示为10:23分中控人员在81号操作站将P5501C泵停止按钮点出，10:23：02点击确认后，循环水泵P5501C停运。
4事故经过：询问班组岗位人员没有人员进行操作，17:45分调取控制室监控录像，录像回放显示10:23分岗位人员张宗昌在81号操作站进行操作翻看画面和报警确认；召开事故分析会，本人回忆当时操作过画面，对报警进行过确认。
5直接原因：水处理岗位人员在DCS翻看画面消除报警操作过程中，误将循环水泵P5501C停泵按钮点出并确认，循环水泵P5501C停运。间接原因：1、操作员在DCS执行操作时注意力不集中，无良好操作习惯，随意点击DCS画面；2、监盘过程出现报警未经仔细确认即进行消音确认；3、工况发生异常操作人员未及时汇报。事故原因：
6预防措施：1、班组加强基本操作培训，提高岗位操作人员责任心，日常多进行紧急情况处理模拟操作讨论，强化协调应急处置能力，同岗位人员操作时相互监护提醒；2、事故当事人调离原岗位；；3、依据相关管理规定对事故当事人及相关管理人员进行经济考核；4、电仪部列计划增加循环水泵跳车报警、设置大泵停运操作权限；5、电仪部列计划增加循环水给水管网压力低时，备泵自启动联锁；6、对循环水泵防护罩进行改造，制作专用盘车工具；7、对事故材料进行整理，组织全员学习，举一反三、吸取事故教训。组织水处理岗位人员对事故展开讨论学习，吸取事故教训。
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