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2025年家庭医生签约合同协议

甲方（服务提供方）：[填写社区卫生服务中心、乡镇卫生院或指定家庭医生团队的全称]

法定代表人/负责人：[填写]

地址：[填写]

联系方式：[填写]

乙方（服务接受方）：姓名：[填写]，身份证号码：[填写]，住址：[填写]

联系电话：[填写]

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规政策规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就家庭医生签约服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条签约原则

双方确认，本合同的签订基于自愿原则。乙方有权根据自身需求选择签约，甲方有义务为乙方提供符合国家及地方规定的家庭医生签约服务。

第二条服务内容与标准

甲方为乙方提供以下家庭医生签约服务：

1.基本公共卫生服务，包括但不限于建立居民健康档案、提供健康教育指导、组织预防接种、开展儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者（高血压、糖尿病等）健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督协管服务等；

2.基本医疗服务，包括常见病、多发病的初步诊疗、根据协议约定提供家庭出诊服务、为乙方提供预约上级医院专家门诊、住院、检查等转诊服务、为特定慢性病患者提供约定次数的复诊服务；

3.健康管理服务，包括定期进行健康评估、提供健康咨询指导、制定和执行个体化的慢病管理计划等；

4.双方约定的其他服务：[如协议中明确约定，则填写具体内容，如无则删除此条或写“无”]。

甲方应按照国家及地方制定的家庭医生签约服务规范和标准，以及本合同约定的具体内容提供服务。

第三条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.有权按照本合同约定以及相关服务规范为乙方提供服务；

2.有权要求乙方如实提供个人健康信息、病史及相关资料，并配合开展健康管理工作；

3.有义务尊重乙方的人格尊严和隐私权，对获取的乙方健康信息严格保密，按照规定进行管理；

4.有义务定期对乙方进行健康随访和评估；

5.有义务为乙方提供便捷的签约服务，并告知乙方服务流程和权利；

6.有义务按照规定收取服务费用（如适用），并接受乙方的监督；

7.应保障提供签约服务所必需的基本条件，如必要的药品、设备等。

（二）乙方权利与义务

1.有权获得本合同约定的家庭医生签约服务；

2.有权对甲方提供的服务进行咨询、评价和监督；

3.有权享受约定的转诊、预约等便捷服务；

4.有义务如实、完整地向甲方提供个人健康信息、病史及生活习惯等，并配合甲方开展健康管理工作；

5.有义务遵守国家及地方有关卫生保健、疾病预防控制的相关规定；

6.有义务按时前往指定地点接受服务或按要求配合随访；

7.应按规定支付约定由乙方承担的服务费用（如适用）。

第四条服务方式与流程

甲方主要通过以下方式为乙方提供服务：

1.在甲方设置的门诊、站点等场所提供服务；

2.根据协议约定提供电话、网络等远程咨询服务；

3.在符合条件的情况下，为乙方提供家庭出诊、上门随访等服务；

4.按照约定流程为乙方提供转诊、预约等服务。

乙方预约、接受服务及转诊等应遵循甲方的相关规定和流程。

第五条服务期限与变更

本合同有效期为一年，自[填写签约日期]起至[填写终止日期]止。合同期满前，如双方均未提出异议，本合同自动续签一年；如需变更或解除，应提前[填写，如30天]书面通知对方。

第六条费用与支付

1.本合同约定的基本公共卫生服务和基础家庭医生服务由政府承担经费，乙方无需支付费用。

2.对于超出基本服务范围，由乙方自愿选择的服务项目或特需服务（如约定的额外体检、健康咨询次数等），其费用标准及支付方式按以下方式处理：

[根据实际情况选择并填写：方式一：由乙方自行承担，费用标准为人民币[填写金额]元/次/年，支付方式为[现金/医保卡/银行卡等]。方式二：按地方规定，部分项目可由个人医保基金支付，具体按规定执行。方式三：无额外费用项目。]

3.甲方应向乙方明示相关收费标准，并出具合法票据。

第七条隐私保护与保密

甲乙双方承诺对在签约及服务过程中获悉的乙方的个人健康信息、隐私等予以严格保密，不得泄露给任何无关第三方，法律法规另有规定的除外。

第八条违约责任

1.甲方未能按本合同约定的内容、标准和规范提供服务，或因甲方原因给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

2.乙方未如实提供健康信息、不配合甲方开展健康管理工作，或违反相关卫生保健规定，影响服务效果的，甲方有权要求乙方纠正，情节严重的，甲方有权解除合同。

3.任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第九条争议解决

因履行本合同发生的争议，双方应首先友好协商解决