持续质量改善与品管圈的应用-2潘奎静.pptVIP

LearningfromErrors

—病人安全通报系统在台湾--From2004

透过根本原因分析发掘院内系统性问题

从内部错误经验学习以预防事件再发，经由侦错提升系统安全

事件通报另一条管道

可发现新出现的危害模式

借由多方通报，累积常见的错误经验，进行事件类别的趋势分析

分享医疗机构间侦测错误或排除错误的可行模式及策略研拟

具有放大的效果

略窥全貌

可进行不同机构间之比较

影响台湾机构，如制药商

发展台湾对策

进行全台湾成效评估

可与其他资料库相比较

内部通报

外部通报

TPR通报系统

2010年始

三级综合医院评审标准与细则中之具体要求

3-9-1-1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程(★)

5-4-2-1有主动报告护理不良事件制度与激励措施

事件申报-全年811件

1

2

医

务

处

药

局

总

务

处

单

位

问

题

带

入

压

疮

1.分析事件内容

（属个别或系统问题）

2.每一～二周进行会议讨论与追踪

（与医务处、药剂部、行政中心分别举行）

3.需跨部门共同改善，以QIT或

QCC方式进行持续改善

提报几近错误事件汇总

几近错误事件共50件，药物45件(占90%)

ISO表格制定及修正

＞656个

急

救

用

品

管

理

除

颤

仪

管

理