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临床执业医师考试辅导儿科

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结核病

1.概述

（1）病因

（2）结核菌素试验临床意义

（3）治疗与预防

2.原发型肺结核

（1）病理

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗

3.结核性脑膜炎

（1）病理

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗

一、小儿结核病概述

（一）病因

结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。

对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种，前者是人类结核病的主要病原体。

呼吸道为主要传染途径；少数经消化道传染，亦可经皮肤或胎盘。

开放性肺结核患者是主要传染源。

（二）结核菌素试验

试验依据：小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。

试剂：常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），一般用0.1mlPPD（每0.1ml含5个结素单位）

方法：皮内注射入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，使之形成直径6～10mm皮丘，48～72h观测结果；

观测指标：取局部硬结横径、纵径的平均值。

PPD试验在免疫力低下者（如：艾滋病）、营养不良、结节病、疫苗注射等患者可出现假阴性。

PPD结果判定

直径

结果

＜5mm

（-）

5～9mm

（+）

10～19mm

（++）

≥20mm

（+++）

局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应

（++++）

临床意义：

阳性反应：

1.接种卡介苗后；

2.年长儿无明显症状，仅呈一般阳性，提示曾感染过结核杆菌；

3.3岁以下，尤1岁内或未接种卡介苗者，阳性反应多表示有新的结核病灶；

4.强阳性者，表示体内有活动性结核病灶；

5.由阴转阳，或由＜10mm增至＞10mm，且幅度＞6mm，示新近有感染。

阴性反应：

1.未感染过结核；

2.迟发变态反应前期（初次感染后4～8周内）；

3.假阴性反应，如危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘等；重度营养不良；

4.原发或继发免疫缺陷病；

5.技术误差或结核菌素失效。

接种卡介苗后与自然感染阳性反应的区别

硬结

接种BCG后

自然免疫

直径

多为5～9mm

多为10～15mm

颜色

浅红

深红

硬结质地

较软，边缘不整

较硬，边缘清楚

阳性持续时间

较短，多为2～3d即消失

较长，多为7～10d以上

阳性反应变化

有较明显的逐年减弱倾向，一般3～5年内逐渐消失

短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身

（三）治疗

1.一般治疗

2.抗结核药物治疗

（1）早期、联合、规则、适量、分段、全程

（2）WHO推荐短程化疗方案，分为两个阶段：

强化治疗阶段—3～6个月

巩固治疗阶段—3～9个月

药名

缩写

剂量（kg/d）

治菌作用机制

主要不良反应

异烟肼

H,INH

10～15mg（≤300mg/d）

DNA合成

周围神经炎，

肝功能损害

利福平

R,RFP

10～15mg（≤450mg/d）

mRNA合成

肝功能损害，

过敏反应

链霉素

S,SM

20～30mg（≤0.75g/d）

蛋白质合成

听力障碍，眩晕，肾功能损害

吡嗪酰胺

Z,PZA

20～30mg

吡嗪酸

肠胃不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛

乙胺丁醇

E,EMB

15～25mg

RNA合成

视神经炎

（四）预防

1.隔离开放性结核病患者。

2.接种卡介苗。

新生儿预防接种。

1998年卫生部规定不再复种卡介苗；

应于6～7岁、12岁时进行复查，结核菌素试验阴性时加种卡介苗。

3.药物预防性治疗的指征

（1）与开放性结核病患者密切接触者，不论年龄大小，亦不论结核菌素试验阳性或阴性。

（2）未接种卡介苗，而新近结核菌素试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿。

（3）未接种卡介苗，结核菌素试验由阴性转为阳性的小儿。

（4）近期患过百日咳或麻疹等传染病的小儿，结核菌素试验阳性者。

（5）需长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗的结核菌素试验阳性小儿。

4.药物预防性治疗的方法

INH每日10mg/kg（≤300mg/d），疗程6～9个月；

或INH每日10mg/kg（≤300mg/d）联合RFP每日10mg/kg（≤300mg/d），疗程3个月。

预防哪种传染病对预防结核病有较大意义

A.猩红热

B.肝炎

C.麻疹

D.菌痢

E.流脑

??

『正确答案』C

观察小儿结核菌素试验结果的时间是

A.72～96小时

B.48～72小时

C.24～47小时

D.12～23小