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2026年卫生院医疗质量工作计划

2026年，我院将以“强基础、提质量、保安全、促融合”为核心目标，围绕医疗质量关键环节和薄弱领域，通过制度优化、能力提升、技术创新和协同联动，全面构建覆盖诊疗全流程、服务全周期的质量管控体系，切实保障患者安全，提升群众就医获得感。具体工作计划如下：

一、强化医疗安全底线，筑牢质量管控根基

（一）深化核心制度落实。严格执行18项医疗核心制度，重点完善三级查房、病例讨论、会诊转诊、手术安全核查等制度的标准化操作流程。三级查房中，要求住院医师每日至少2次查房（晨晚间各1次），主治医师每周至少3次，副主任及以上医师每周至少2次，查房记录需完整记录病情变化、诊疗调整依据及患者反馈；疑难病例讨论需提前24小时提交病例资料，讨论内容涵盖诊断依据、鉴别诊断、治疗方案论证及预后评估，记录由主诊医师整理后24小时内归档。建立核心制度执行台账，每月由医务科联合质控科抽取30%科室进行现场核查，重点检查制度执行的及时性、记录完整性及问题整改率，对连续2次未达标的科室负责人进行约谈，考核结果与绩效直接挂钩。

（二）严抓病历质量全程管理。推行“环节质控+终末质控+病历点评”三级管理模式：环节质控由科室质控员每日对运行病历进行实时检查，重点核查入院记录24小时完成率、首次病程8小时完成率、上级医师查房记录48小时审核率，对缺项、漏项问题当场反馈整改；终末质控由质控科每周抽取30份归档病历（覆盖内、外、妇、儿等主要科室），从病历书写规范性、诊断逻辑性、治疗合理性、费用合规性4个维度进行评分，评分低于85分的病历退回科室返修并扣除主管医师当月绩效500元；每季度开展全院病历点评会，选取典型问题病历进行集中分析，编制《病历书写常见问题手册》发放至临床科室，全年病历甲级率目标提升至98%以上，杜绝丙级病历。

（三）完善危急值管理闭环。修订《危急值报告与处理规范》，明确检验、影像、心电等科室的危急值项目清单（如血钾＞6.0mmol/L、血小板＜20×10?/L、颅内出血量＞30ml等），细化报告流程：检查科室发现危急值后10分钟内电话通知经治医师，同时通过HIS系统推送预警信息，经治医师5分钟内确认并记录处理措施（如立即复查、紧急用药、转上级医院等），60分钟内完成病程记录。每月统计危急值响应时间、处理及时率及不良事件发生率，对响应超时或处理不当的责任人进行全院通报，情节严重的暂停处方权或操作权。全年目标实现危急值处理及时率100%，无因危急值处理延误导致的医疗事故。

（四）强化医院感染防控。以“感控无死角”为原则，重点加强手术室、产房、消毒供应室、治疗室等高危区域管理。手术室严格执行“三查七对”制度，术前30分钟启动层流净化系统，术中每2小时监测温湿度（温度22-25℃，湿度40-60%），术后器械分类清洗、高压蒸汽灭菌，灭菌合格率需达100%；产房设置独立接产区和新生儿复苏区，接产人员严格执行手卫生（七步洗手法，每次洗手≥40秒），新生儿脐带消毒采用0.5%碘伏擦拭3遍，每季度进行环境微生物监测（空气菌落数≤4CFU/皿·5分钟，物体表面≤5CFU/cm2）；治疗室每日紫外线消毒2次（每次60分钟），消毒液现用现配，开启后使用时间不超过24小时。全年目标实现医院感染率≤3%，手术部位感染率≤1.5%，多重耐药菌检出率控制在10%以内。

二、提升服务能力水平，夯实学科发展基础

（一）优化门诊服务流程。推行“一站式”门诊服务模式，整合导诊、挂号、缴费、检查预约功能，在大厅设置智能导诊屏（覆盖200+常见症状的科室推荐），配备3名专职导诊员（持证上岗，熟悉各科诊疗范围）；推广分时段预约挂号（号源开放比例提升至70%），预约患者就诊时间误差控制在15分钟内；开设“老年人优先窗口”，为65岁以上患者提供代挂号、陪检服务；建立门诊疑难病例会诊机制，对3次就诊未明确诊断的患者，由门诊部组织相关科室进行多学科会诊（MDT），48小时内出具会诊意见。全年目标实现门诊平均候诊时间≤30分钟，患者满意度≥90%。

（二）强化急诊急救能力。完善急诊“抢救-转诊-随访”全链条管理，配备除颤仪、呼吸机、多参数监护仪等急救设备（每季度检测维护1次，确保完好率100%）；开展急诊医护人员“急救技能月月练”活动，内容涵盖心肺复苏（CPR）、气管插管、电除颤等，每月考核1次（考核标准：CPR按压深度5-6cm、频率100-120次/分，气管插管成功率≥90%）；与县人民医院建立“急救绿色通道”，对急性心梗、脑卒中、严重创伤等患者，通过远程会诊系统实时传输生命体征数据，提前对接上级医院接收科室，确保转诊时间≤30分钟。全年目标实现急诊患者30分钟内处置率≥95%，急救设备完好率100%，危重症转诊成功率≥98%。

（三）规范住