固定矫正知情同意书范本.docx

固定矫正知情同意书范本

尊敬的患者及家属：

为确保您对固定矫正治疗有全面、清晰的认知，以便自主做出医疗决策，我们将通过以下内容向您详细说明治疗相关信息。请您仔细阅读并理解后，再签署本知情同意书。

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

主诉（患者自述主要问题）：__________（如“牙齿排列不齐影响美观”“咬合异常导致咀嚼不适”等）

现病史（当前口腔状况）：经临床检查及影像学评估（如曲面断层片、头颅侧位片、口内及面部照片等），您的口腔情况为：__________（如