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关于鞘内注射巴氯芬疗法的护理查房内容

患者张某，男，42岁，因“脊髓损伤后双下肢痉挛进行性加重5年，口服巴氯芬控制不佳1月”于2023年8月15日收入我科。现针对该患者鞘内注射巴氯芬（IntrathecalBaclofen,ITB）疗法的围手术期及术后护理进行查房，内容如下：

一、病例汇报

患者5年前因高处坠落致胸10-11椎体骨折伴脊髓损伤，术后遗留双下肢肌力3级（MMT量表），肌张力增高（改良Ashworth量表MAS评分4级），表现为双下肢持续性强直，膝关节无法屈曲超过90°，踝关节跖屈挛缩，夜间因痉挛频繁觉醒（平均每小时2次），需家属辅助翻身。既往口服巴氯芬最大剂量120mg/d（分4次），初始可短暂缓解痉挛（MAS评分降至3级），但近1月疗效逐渐下降，出现剂量相关副作用（头晕、乏力、便秘），遂转诊至我科行ITB疗法评估。

入院查体：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP125/75mmHg；神清，精神焦虑（SAS评分52分）；双下肢无感觉平面以下痛温觉减退，肌力左3级/右3级（MMT），肌张力左4级/右4级（MAS），髌阵挛（++），踝阵挛（++），双下肢腱反射亢进（+++）；ADL评分（改良Barthel指数）35分（依赖程度：重度依赖）。辅助检查：腰椎MRI示脊髓胸10-11节段软化灶，未见占位；脑脊液常规+生化无异常；凝血功能、血常规、肝肾功能均正常。

8月20日在局麻+静脉镇静下行鞘内泵植入术：于左侧腹部皮下植入可编程泵（型号：MedtronicSynchroMedII），导管经腰椎3-4间隙穿刺置入蛛网膜下腔，头端固定于胸12水平。术中测试剂量：首次试验剂量50μg巴氯芬鞘内注射，30分钟后MAS评分左2级/右2级，无呼吸抑制、意识障碍等不良反应，确认治疗反应良好。术后泵初始维持剂量设置为24μg/d（持续输注模式），8月22日转回我科继续护理。

二、护理评估

（一）生理评估

1.手术相关评估：切口位于左下腹，长约5cm，敷料干燥无渗液，周围皮肤无红肿（触诊皮温正常）；泵体位置固定，无移位（体表可触及泵体边缘，与皮下组织无分离感）；导管走行区（腰背部至腹部）无压痛、包块。

2.输注系统功能：泵体无异常振动或发热（正常工作时无明显体感），术后第1日泵显示剩余药量98%（初始药量1800μg），无低电量报警（电池剩余容量90%）；患者未诉腰背部胀痛（提示导管无堵塞）。

3.痉挛控制效果：术后24小时动态监测：静息状态下双下肢肌张力MAS评分左2级/右2级，被动活动膝关节可屈曲至120°（术前90°），踝阵挛（+）；夜间痉挛发作频率降至每3-4小时1次，每次持续时间＜30秒（术前＞2分钟）；患者主诉“下肢发紧感明显减轻，能自主小范围活动”。

4.并发症风险：重点监测感染（体温、切口、脑脊液检查）、脑脊液漏（体位改变时头痛、敷料渗液性质）、泵故障（报警信号、药量消耗异常）、药物过量/不足（呼吸频率、意识状态、肌张力反跳）。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力（建筑工人），病后丧失工作能力，长期依赖妻子照顾，经济压力大（自费支付泵体费用约15万元）。入院时SAS评分52分（轻度焦虑），主要担忧：“泵会不会坏？”“药量调不好会不会更严重？”“以后能不能自己照顾自己？”；家属（妻子）对ITB疗法认知不足，仅了解“比吃药有效”，未掌握泵的日常维护方法。

三、护理问题与措施

（一）护理问题1：有感染的风险与侵入性操作（鞘内导管置入）、异物植入（泵体）有关

目标：术后7日内切口甲级愈合，无颅内感染、椎管内感染迹象。

措施：

1.严格无菌操作：每日换药时用0.5%碘伏消毒切口周围10cm范围，由内向外环形消毒3遍，更换无菌敷料；接触泵体及导管时戴无菌手套，避免手直接按压切口。

2.感染指标监测：术后前3日每6小时测体温1次，观察是否出现高热（＞38.5℃）、颈项强直、头痛加剧；术后第3日复查血常规（重点关注白细胞、中性粒细胞比例）、C反应蛋白（CRP）。

3.导管相关感染预防：避免腰背部导管走行区受压（卧时取平卧位或侧卧位，背后垫软枕），禁止抓挠局部皮肤；指导患者及家属：“若发现腰背部红肿、渗液，或泵体周围皮肤发烫，立即告知医护人员。”

（二）护理问题2：潜在并发症：脑脊液漏与穿刺点闭合不良、颅内压波动有关

目标：及时发现并处理脑脊液漏，避免低颅压性头痛。

措施：

1.体位管理：术后6小时内去枕平卧，6小时后可抬高床头≤15°，48小时内避免坐位或站立（减少脑脊液从穿刺点漏出）；指导患者：“咳嗽或打喷嚏时用手按压切口，避免腹压突然增高。”

2.症状观察：重点关注头痛性质（是否为