2026年控制院内感染考核细则（评分表）.docxVIP

2026年控制院内感染考核细则（评分表）

考核年度：2026年考核科室：________________考核日期：年__月__日考核人员：____________

考核说明

依据《医疗机构感染预防与控制基本制度》《WS/T860—2025医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》制定，总分100分。

考核等级：≥90分为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，＜70分为不合格。

重点部门（ICU、新生儿科、产房等）可按专项要求调整对应指标权重。

一级指标

权重（%）

二级指标

具体考核内容

评分标准

分值

扣分原因

实得分

备注

一、组织管理与制度建设

15

1.管理架构与职责

成立院感管理小组（科主任任组长，含护士长、感控专/兼职人员），职责分工明确；部门负责人为第一责任人。

未成立小组扣5分，人员不全扣3分；未明确第一责任人扣2分。

5

2.制度与预案

制定专科院感防控制度（含多重耐药菌、侵入性操作等）及暴发应急处置预案，内容贴合科室实际。

缺1项核心制度扣1分，无应急预案扣3分；制度与科室实际不符扣2分。

5

3.培训与宣教

每季度开展院感培训（含新入职、进修人员），考核合格率100%；向陪护、探视人员开展防控宣教。

少1次培训扣2分，合格率未达100%每降5%扣1分；未开展宣教扣1分。

5

二、基础防控措施落实

35

1.手卫生管理

手卫生设施齐全（洗手液、干手用品、速干手消毒剂无过期）；医务人员手卫生依从性≥95%、正确率≥92%。

设施缺失1项扣1分，用品过期1处扣1分；依从性、正确率每低5%各扣1分。

8

2.消毒与灭菌

医疗器械按“清洁-消毒-灭菌”流程处理，灭菌物品标识（名称、日期、责任人）完整；环境表面消毒频次达标（普通病房每日≥2次），消毒剂浓度每日监测记录。

灭菌物品标识不全1件扣1分，未按流程处理1件扣2分；消毒频次不足1处扣1分，缺监测记录1次扣0.5分。

9

3.隔离技术

传染病、多重耐药菌感染患者及时隔离并挂标识；防护用品穿戴、脱卸规范，无交叉感染风险。

应隔离未隔离1例扣3分，缺标识扣1分；操作不规范1次扣1分，脱卸错误扣2分。

8

4.医疗废物管理

按类别分类收集，包装袋/容器完好、标识清晰；交接记录完整（含种类、重量、接收人），无泄漏、流失。

分类错误1处扣1分，缺标识扣1分；缺交接记录1次扣0.5分，泄漏流失扣3分。

5

5.侵入性操作防控

建立侵入性器械名录，落实血管内导管、导尿管、呼吸机等相关感染防控措施，每日评估必要性并记录。

未建立名录扣2分，1项防控措施未落实扣1分，缺评估记录1次扣0.5分。

5

三、监测与报告管理

25

1.院感病例监测

院感病例24小时内上报，无漏报、迟报；对多重耐药菌感染病例追踪监测，记录完整。

漏报1例扣3分，迟报1例扣1分；缺追踪监测记录1例扣1分。

8

2.环境卫生学监测

配合院感科开展空气、物体表面、医务人员手等监测，无拒检；监测结果异常及时整改并反馈。

拒检1次扣2分；异常结果未整改或未反馈1次扣2分。

7

3.职业暴露处置

职业暴露后按流程（局部处理、上报、评估、用药）处置；登记完整（暴露时间、方式、病原体），跟踪随访记录齐全。

未按流程处理1例扣2分；缺登记或随访记录1例扣1分。

5

4.抗菌药物管理

抗菌药物使用前病原学送检率≥65%（特殊使用级100%）；I类切口预防用药比例≤30%，无滥用情况。

送检率每低5%扣1分；预防用药比例超标扣2分，发现滥用1例扣2分。

5

四、持续改进与应急

20

1.自查与整改

每季度开展院感自查，记录完整；对院感科检查发现的问题，制定整改计划（明确责任人、时限）并验证效果。

少1次自查扣2分，无自查记录扣3分；未制定整改计划扣2分，未验证效果扣1分。

8

2.风险评估与应急演练

每年至少开展2次院感风险评估，制定针对性防控措施；每年组织1次院感暴发应急演练，记录完整。

少1次风险评估扣2分；未组织演练扣4分，演练无记录扣2分。

6

3.数据管理与反馈

按要求汇总、分析院感相关数据，及时向科室人员反馈；资料保存完整（至少3年）。

未定期反馈数据扣2分；资料缺失或未按规定保存扣2分。

6

五、加分项

5

1.创新防控措施

开展院感防控新技术、新方法并取得成效，获院级及以上认可。

院级认可加2分，市级及以上加3分。

3

2.零感染成效

全年无院感暴发，无多重耐药菌交叉感染病例。

符合条件加2分。

2

总分

100

-

-

-

100

-

考核等级

□优秀（≥90分）□良好（80-89分）□合格（70-79分）□不合格（＜70分）

存在问题

整改要求

考核人员签字

科室负责人签字