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重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死(增强CT：非增强区域3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25-50Hu)、脓肿或假性囊肿（CT值10Hu）等局部并发症者，或两者兼有。出现多脏器功能衰竭的急性胰腺炎患者的死亡率超过54%。

一.病因及发病机制1.胰酶异常激活2.暴饮暴食和酗酒3.胰腺血供障碍及再灌注损伤4.其他因素

二.病理生理1.胰腺微循环障碍2.全身炎症反应综合征（SIRS）急性疾病→过度持久的应激反→SIRS→MODS→MSOF3.继发性感染肠道细菌移位、胆道细菌逆行和血液播散

影像学检查⑴腹部X线平片、胸片⑵超声波检查⑶CT检查：CT改变与临床严重程度有平行关系⑷MRI

四.诊断急性胰腺炎的诊断主要依据急腹痛，伴有不同程度的腹膜炎体征；血、尿淀粉酶升高；并能排除消化道穿孔和机械性肠梗阻的其他急腹证。

重症急性胰腺炎的诊断标准①Ranson标准有3项或以上；②APACHEⅡ评分在8分或以上；③BalthazarCT分级系统在Ⅱ级或以上；④有休克（收缩压90mmHg）、肾功能不全（血肌酐2mg/dl）、呼吸功能不全（氧分压60mmHg）中的一项或以上。四项中的一项

㈢局部并发症急性液体积聚：胰腺及胰周组织坏死：急性胰腺假性囊肿：胰腺脓肿：

㈣全身并发症呼吸系统：泌尿系统：循环系统：中枢神经系统：消化系统：血液系统：内环境细菌败血症及真菌感染

六.监测㈠胰腺局部病变及局部并发症监测１．局部病变的监测判别胆道梗阻存在与否评估胰腺及胰周坏死范围及程度判别胰腺感染是否发生与感染程度

㈡机体内环境的监测1.?????应激反应的指标高分解代谢的指标高动力状态的指标高应急激素

２.?全身炎症反应的指标①??体温36℃或38℃；②??脉搏90次/分；③?呼吸20次/分或二氧化碳分压32mmHg；④??血白细胞12×109/L或幼稚细胞10%；

(三)氧代谢动力学及营养代谢监测氧代谢动力学监测：营养代谢监测：

七.治疗㈠胆源性胰腺炎治疗原则:凡伴有胆道梗阻者,应尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻。有条件的首选乳头括约肌切开取石或（和）鼻胆管引流；无胆道梗阻者先行非手术治疗，胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术。

㈡非胆源性胰腺炎治疗原则对尚未感染者作非手术治疗，治疗措施包括：抗休克治疗，维持水电解质平衡。胰腺休息疗法，预防性应用抗生素镇静、解痉、止痛处理。对腹胀十分严重，腹腔大量积液者加作腹腔灌洗

㈡非胆源性胰腺炎治疗原则对已伴感染者，应作加强治疗，包括立即根据病原菌体外药敏结果应用抗生素针对性治疗，增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法。

㈢严重并发症的防治原则防治毛细血管渗漏综合征合并感染的救治合并急性肾功能不全的救治合并弥漫性血管内凝血（DIC）的救治合并中枢神经系统功能障碍的救治防治肝功能障碍

TPN热卡：125-145KJ/kg.d热氮比：120-150：1氨基酸：2.5-3.0g/kg.d脂肪乳：中长链脂肪乳电解质、维生素、微量元素谷胺酰胺

部分胃肠外营养+部分肠内营养指征：血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-1升/天，1-2天无症状加重现象）

肠内营养（EN）低脂、高氮空肠要素饮食少量→半量→全量。营养液体的浓度由0.5kcal/ml→1kcal/ml速度、温度低聚肽为主的配方优于以氨基酸为主的配方（百普力）

外科干预治疗的指征与时机轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征；除非有特殊指征，不推荐在发病14天内进行早期手术胆源性胰腺炎有胆道梗阻者行急诊手术,或经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置内支架或鼻胆管行胆道引流;无胆道梗阻者后期行胆囊切除术;

外科干预治疗的指征与时机进行性损害或腹内高压及腹腔间室综合征,应急诊手术;合并胃肠道穿孔和出血等并发症；伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科干预的指征，无菌性坏死或胰腺假性囊肿,如病灶6cm(3个月以后),或出现感染症状,或消化道压迫症状或全身性反应症状,则应行外科干预治疗；

连续性高容量血液滤过临床应用CHVHF清除体液介质防治MODS已经有不少文献报道运用CHVHF同时有利于患者内环境的稳定，特别在间质水肿期。保证每天不少于12小时的时间（最好连续24小时进行），容量为5L/h。注意脱水量，避免造成医源性的肾功能衰竭。

总结关于急性胰腺炎的主要观点：A级1.对胰腺炎的诊断，血脂肪酶价值优于淀粉酶

2.疑诊急