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脾肿瘤切除术后个案护理
一、病例资料概述
患者男性，56岁，因“左上腹隐痛伴乏力2月余”入院。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。左上腹可触及约5cm×4cm质硬肿块，边界欠清，轻压痛。实验室检查：血常规示血红蛋白112g/L，血小板计数220×10?/L；肿瘤标志物CA19-9、CEA均在正常范围。腹部增强CT提示脾脏内见6cm×5cm混杂密度影，考虑恶性肿瘤可能性大。完善术前检查后，于全麻下行腹腔镜脾肿瘤切除术，术中完整切除肿瘤及部分脾脏组织，术后病理诊断为脾脏血管肉瘤。
二、术后护理评估
（一）生理功能评估
生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。持续心电监护显示窦性心律，血氧饱和度98%。
伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；脾窝引流管通畅，引流液呈淡红色血性液体，量约150ml。
疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛评分为6分，伴有肩部牵涉痛。
营养状况：患者术前体重65kg，术后因疼痛及禁食，进食量减少，存在轻度营养风险。
（二）心理状态评估
患者对术后恢复存在焦虑情绪，担心肿瘤复发及术后并发症，表现为睡眠质量下降、情绪低落。
（三）社会支持评估
患者家属陪伴密切，能提供良好的情感支持，但对术后护理知识了解不足。
三、护理问题与护理目标
（一）主要护理问题
疼痛：与手术创伤、腹腔内残留气体刺激有关。
有出血的风险：与手术创面大、凝血功能改变有关。
营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、消化吸收功能减弱有关。
焦虑：与担心疾病预后、术后恢复有关。
知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。
（二）护理目标
患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下。
术后未发生活动性出血，引流液量逐渐减少至正常范围。
患者术后1周内营养状况改善，体重维持稳定。
患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。
患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。
四、术后护理措施
（一）疼痛管理
药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。评估镇痛效果，根据患者反馈调整参数。
非药物镇痛：指导患者取半卧位，减轻腹部张力；采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛；肩部牵涉痛明显时，给予局部热敷或按摩。
疼痛评估：每4小时评估疼痛程度，记录镇痛效果及不良反应，如恶心、呕吐等，及时报告医生处理。
（二）出血预防与护理
生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸，观察面色、神志变化。若出现血压下降、脉搏增快、面色苍白，提示可能有内出血，立即报告医生。
引流管护理：妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液量突然增多（200ml/h）或颜色鲜红，提示活动性出血，及时处理。
体位与活动指导：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后取半卧位，减少腹部张力。术后24小时内卧床休息，避免剧烈活动；24小时后可在床上翻身、活动四肢，逐渐过渡到床边活动。
饮食与排便管理：术后禁食期间，静脉补充营养；肛门排气后，指导患者进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食。避免进食辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止腹压增高引起出血。
（三）营养支持护理
营养评估与计划：根据患者营养状况，制定个性化营养方案。术后早期通过静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等补充营养；肛门排气后，指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。
饮食指导：
流质饮食阶段：米汤、菜汤、藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。
半流质饮食阶段：粥、烂面条、蒸蛋等，逐渐增加食量。
软食阶段：软饭、肉末、蔬菜泥等，注意食物多样化，保证营养均衡。
营养监测：每周测量体重，监测血常规、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。
（四）心理护理
沟通与支持：护士每日与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持和鼓励。向患者解释术后恢复过程，介绍成功案例，增强其信心。
放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。
家属参与：鼓励家属参与护理过程，给予患者更多的关心和照顾，共同营造良好的康复环境。
（五）并发症预防与护理
肺部感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时翻身拍背1次。必要时给予雾化吸入，稀释痰液，促进排出。
深静脉血栓形成：术后早期活动四肢，进行踝泵运动；遵医嘱使用低分子肝素钠抗凝治疗；观察下肢有无肿胀、疼痛，测量腿围，及时发现异常。
切口感染：保持切口敷料清洁干燥，定期换药。观察切口有无红、肿、热、痛及渗液，若出现感染迹象，及时报告医生处理。
五、康复指导
（一）饮食指导
术后1个月内避免进食生冷、坚硬、油腻
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