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诊断学
Diagnostics;问诊
病历书写;本课目的
1.充分认识问诊的重要性，掌握问诊的重要内容
与方法。
2.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演变、
治疗措施的医疗档案，是医教研的原始资料，
并具法律依据。
3.通过学习，完成病历采集、体检，缮写出格式
规范的完整病历，并逐步培养作出临床诊断的
正确思维方法和综合分析能力。;本课重点
1.掌握问诊的重要内容与方法。
2.掌握病历采集、体格检查，适当参考辅
助检查，独立写出格式规范的完整病历，
并作出临床诊断。;第一章
问诊的重要性;问诊(inquiry)----
是医师通过对患者或相关人员的系统询
问获取病史资料,经综合分析作出临床判断
的一种诊法。;问诊—病史采集（historytaking）的主要手段。
问诊所获取的资料对了解疾病的发生、
发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病
的情况，对诊断具有极其重要的意义。;问诊—全面系统问诊—住院病人
重点问诊—急诊和门诊;第二章
问诊的内容;（二）主诉（chiefcomplaints）
为患者感受最主要的痛苦或最明显的
症状和体征及其持续时间
本次就诊最主要的原因（＜20字）;（三）现病史
（historyofpresentillness）
患病后发生、发展、演变和诊治经过
1.起病情况与患病的时间
2.主要症状的特点
3.病因与诱因
4.病情的发展与演变
5.伴随症状
6.诊治经过
7.病程中的一般情况;（四）既往史（pasthistory）
既往的健康状况、过去曾患过的疾病
（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、
过敏，特别是与现病有密切关系的情况。;2.循环系统
心悸发生的时间和诱因
心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间
呼吸困难
活动后气急
下肢浮肿等;3.消化系统
腹痛、腹泻、食欲改变、呕吐的诱因、次数
嗳气、反酸，腹胀出现的缓急、程度、持续时间及
进展。;4.泌尿系统
尿频尿痛
尿急水肿
血尿排尿困难等;5.造血系统
皮肤苍白??染
乏力头昏
眼花出血点
肝脾肿大瘀斑
淋巴结肿大等;6.内分泌系统及代谢
多饮多尿
多食怕热
乏力闭经
肥胖/消瘦色素沉着等;8.肌肉骨骼系统
麻木疼痛
痉挛萎缩
瘫痪运动障碍
肢体无力关节红肿/畸形;（六）个人史（personalhistory）
1.社会经历
2.职业及工作条件
3.习惯与嗜好
4.冶游史;（七）婚姻史（marritalhistory）
结婚年龄
配偶情况
夫妻关系
;生育史（childbearinghistory）
妊娠x次顺产x胎
流产x胎早产x胎
难产及病情计划生育
避孕措施;（九）
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