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跟骨骨折病历书写范文

患者张XX，男性，45岁，汉族，已婚，职业为建筑工人，主因“右足跟部外伤后肿痛、活动受限4小时”于2023年10月15日14:30由急诊平车推入病房。患者家属代诉病史，可靠程度：可靠。

一、现病史

患者于今日10:00左右在工地作业时，从约3米高处坠落，双足着地，当即感右足跟部剧烈疼痛，无法站立及行走，伤后右足逐渐肿胀，无皮肤破损及活动性出血。伤后未自行处理，由工友拨打120送至我院急诊。急诊查体见右足跟部肿胀明显，局部皮肤发红，压痛（+），可触及骨擦感，足背动脉搏动可及，足趾感觉、活动正常。急诊行右跟骨正侧位X线检查（2023-10-1511:30）示：右跟骨体部可见多条骨折线，累及距下关节面，B?hler角约5°（正常25°-40°），Gissane角约120°（正常120°-145°），跟骨宽度增宽约5mm。急诊以“右跟骨骨折”收入我科。自受伤以来，患者神清，精神紧张，未进食水，未排二便，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；2018年因“左前臂外伤”于当地医院行清创缝合术，术后愈合良好；否认药物及食物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史；建筑工人，工作中需频繁站立、行走；否认吸烟、饮酒史；否认冶游史；配偶体健，育有1子，体健。

四、家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

五、体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，平车推入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，各棘突无压痛。四肢检查：左上肢、左下肢及右上肢未见明显异常；右下肢重点检查：右足跟部肿胀明显，皮肤张力高，局部皮温稍高，可见散在瘀斑，无皮肤破损及水疱；跟骨外侧壁膨出，局部压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动；足弓变平，跟骨轴长缩短；踝关节活动受限（背伸0°，跖屈10°，正常背伸20°-30°，跖屈40°-50°）；足背动脉搏动有力（100次/分），胫后动脉搏动可及；足趾皮肤颜色红润，皮温正常，痛觉、触觉正常，拇背伸肌力5级，各足趾主动活动可完成。余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

1.急诊右跟骨正侧位+轴位X线（2023-10-1511:30）：右跟骨体部可见多条骨折线，呈“粉碎性”改变，骨折线累及距下关节面（前、中、后关节面），跟骨结节上移，B?hler角约5°（健侧30°），Gissane角约120°（健侧135°），跟骨宽度由正常35mm增至40mm，跟骨高度由正常40mm减至32mm。

2.右跟骨CT平扫+三维重建（2023-10-1512:00）：右跟骨体部粉碎性骨折，可见3个主要骨折块（前外侧块、后关节面块、结节块）；后关节面塌陷约3mm，伴1块游离骨碎片（大小约5mm×4mm）；跟骨外侧壁向外膨出，与外踝间距由正常10mm减至5mm；跟距关节间隙未见明显增宽或狭窄，周围软组织肿胀，未见明显积液。

3.血常规（2023-10-1512:30）：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白145g/L，血小板210×10?/L。

4.凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒，FIB3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

5.生化全项：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，空腹血糖5.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠140mmol/L。

6.心电图：窦性心律，正常心电图。

七、初步诊断

右跟骨粉碎性骨折（SandersIII型，累及后关节面，2个主要骨折块）

八、鉴别诊断

1.距骨骨折：多由高处坠落时足背伸位受伤，压痛点位于距骨颈或距骨体，X线及CT可见距骨骨折线，跟骨形态正常。本例患者受伤时足跖屈位着地，压痛集中于跟骨区域，影像学显示跟骨骨折，故可排除。

2.跟腱断裂：多有剧烈运动史，伤时可闻及“断裂声”，跟腱局部空虚，Thompson试验阳性（挤压小腿三头肌时足无跖屈动作），超声或MRI可见跟腱连续性中断。本例患者跟腱区无压痛，Thompson试验阴性（挤压左小腿足跖屈正常，挤压右小腿