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脑梗死患者的护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年5月10日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT示右侧基底节区脑梗死，遂收入神经内科。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍治疗；否认冠心病、房颤病史。

查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神差，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：左侧肢体运动障碍（肌力2级）、言语障碍（构音不清）、吞咽功能正常（洼田饮水试验1级）。

生命体征：血压偏高，心率、呼吸、体温正常。

并发症风险：长期卧床可能导致压疮、深静脉血栓；吞咽功能正常但需警惕误吸；糖尿病患者需监测血糖。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发偏瘫出现焦虑、抑郁情绪，担心预后及生活自理能力。

家庭支持：家属积极配合治疗，但对康复护理知识缺乏。

经济状况：医保覆盖，经济压力中等。

（三）护理问题

躯体移动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢有关。

焦虑/抑郁：与疾病突发、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少、血液高凝状态有关。

三、护理目标

短期目标（1周内）：

患者左侧肢体肌力提升至3级，可在床上自主翻身。

患者能通过简单手势或文字与医护人员沟通。

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗。

皮肤完整，无压疮发生。

无深静脉血栓形成。

长期目标（1个月内）：

患者左侧肢体肌力提升至4级，可借助助行器行走。

患者能进行简单口语交流。

患者掌握基础康复训练方法，生活部分自理。

四、护理措施

（一）基础护理

体位护理：

定时翻身（每2小时1次），使用气垫床，保持皮肤清洁干燥。

左侧肢体摆放功能位：肩外展、肘伸直、腕背伸、手指伸展，下肢屈膝、踝背伸，防止关节挛缩。

饮食护理：

低盐、低脂、糖尿病饮食，控制总热量，避免高糖食物。

鼓励患者自主进食，必要时协助，监测血糖变化（空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时10.0mmol/L）。

用药护理：

遵医嘱使用抗血小板药物（阿司匹林）、他汀类药物（阿托伐他汀）、降压药（硝苯地平）、降糖药（二甲双胍）。

观察药物不良反应：如阿司匹林导致的胃肠道出血、他汀类药物导致的肝功能异常。

（二）专科护理

肢体功能康复：

被动运动：每日按摩左侧肢体，进行关节被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），各方向活动10-15次，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

主动运动：指导患者进行左侧肢体主动训练，如床上桥式运动、坐起训练，逐渐过渡到站立训练（使用站立床）。

辅助器械：使用握力球、弹力带进行肌力训练，使用助行器练习行走。

语言康复：

沟通技巧：使用图片、文字卡片辅助交流，鼓励患者用简单词汇表达需求。

发音训练：从单音节（如“啊”“哦”）开始，逐渐过渡到双音节、短句，配合口型模仿训练。

家属参与：指导家属与患者多沟通，耐心倾听，避免催促。

心理护理：

情绪疏导：每日与患者沟通，讲解疾病恢复过程，分享成功案例，增强信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松，缓解焦虑。

家庭支持：鼓励家属多陪伴，参与康复训练，给予情感支持。

并发症预防：

压疮预防：保持床铺平整干燥，骨隆突处（骶尾部、足跟）使用减压贴，翻身时避免拖、拉、推。

深静脉血栓预防：每日进行下肢气压治疗（2次/日，每次30分钟），指导患者进行踝泵运动（每小时10次），遵医嘱使用低分子肝素钙。

血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖调整饮食及药物。

（三）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲解脑梗死的病因、危险因素（高血压、糖尿病）及预防措施。

康复训练：指导家属协助患者进行床上主动运动、语言训练，强调坚持康复的重要性。

用药指导：告知患者长期服用抗血小板药物的必要性，避免自行停药，定期复查血常规、凝血功能。

生活方式：戒烟限酒，低盐低脂饮食，控制体重，规律运动。

五、护理效果评价

（一）短期效果（1周后）

肢体功能：左侧肢体肌力提升至3级，可自主翻身，NIHSS评分降至8分。

语言功能：能通过文字卡片表达需求，简单口语（如“喝水”“吃饭”）可清晰说出。

心理状态：焦虑情绪缓解，能主动配合康复训练。

并发症：皮肤完整，无压疮、深静脉血栓发生，血糖控制在正常范围。

（二）长期效果（1个月后）

肢体功能：左侧肢体肌力提升至4级，可