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胆囊炎中医诊疗方案

胆囊炎是临床常见的消化系统疾病，以右上腹疼痛、恶心呕吐、发热等为主要表现，属中医“胁痛”“胆胀”“黄疸”等范畴。本病病位在胆，与肝、脾、胃密切相关，基本病机为肝胆疏泄失常，湿热、气滞、热毒、阴虚等病理因素相互作用。以下从辨证论治、外治疗法、调护要点三方面系统阐述中医诊疗方案。

一、辨证论治

（一）肝胆湿热证

临床表现：右上腹持续性胀痛或绞痛，痛引肩背，局部拒按，伴发热（体温38℃-39℃），口苦咽干，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物或苦水，脘腹胀满，小便短赤（每日尿量＜1000ml），大便秘结或黏滞不爽；舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。

辨证要点：胁痛灼热拒按，口苦尿赤，苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热利湿，疏肝利胆。

方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。

茵陈30g（后下）、栀子12g、大黄10g（后下）、柴胡15g、黄芩12g、枳实12g、白芍15g、半夏10g、金钱草30g、虎杖15g、郁金12g、炙甘草6g。

方解：茵陈、栀子、大黄清利肝胆湿热，通腑退黄；柴胡、黄芩和解少阳，疏利肝胆；枳实、白芍行气缓急止痛；半夏和胃降逆；金钱草、虎杖加强利胆排石；郁金疏肝解郁；甘草调和诸药。

加减：若黄疸明显（血清总胆红素＞34.2μmol/L），加田基黄20g、鸡骨草20g以增强退黄之力；恶心呕吐剧烈者，加竹茹12g、旋覆花10g（包煎）和胃降逆；发热甚者（体温＞39℃），加金银花15g、连翘15g清热解毒；伴胆石者，加鸡内金15g、海金沙20g（包煎）化石排石。

（二）肝郁气滞证

临床表现：右上腹胀痛或窜痛，疼痛每因情绪波动（如恼怒、抑郁）加重，痛连右肩背，脘腹胀满，嗳气频作（每日＞10次），善太息，恶心欲呕，纳食减少；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

辨证要点：胁痛胀痛走窜，与情绪相关，嗳气太息，脉弦。

治法：疏肝理气，利胆止痛。

方药：柴胡疏肝散合金铃子散加减。

柴胡12g、香附12g、川芎10g、枳壳12g、白芍15g、川楝子10g、延胡索15g、郁金12g、青皮10g、佛手12g、炙甘草6g。

方解：柴胡、香附、青皮疏肝理气；川芎活血行气；枳壳宽中除胀；白芍柔肝缓急；川楝子、延胡索（金铃子散）行气止痛；郁金利胆解郁；佛手和胃理气；甘草调和诸药。

加减：若兼见口苦、苔薄黄（郁而化热），加黄芩10g、栀子10g清郁热；脘痞纳呆者，加木香10g、砂仁6g（后下）醒脾和胃；伴反酸者，加煅瓦楞子15g、海螵蛸15g制酸。

（三）热毒炽盛证（多见于急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎）

临床表现：右上腹剧烈绞痛或持续灼痛，痛势拒按，范围扩大（可涉及全腹），高热（体温＞39.5℃），寒战，面目红赤，烦躁不安，或神昏谵语，恶心呕吐频繁（每日＞5次），呕吐物带咖啡样物（提示胃黏膜损伤），小便短赤（每日尿量＜800ml），大便秘结（3日以上未行）；舌质红绛，苔黄燥或灰黑，脉弦滑数或细数。

辨证要点：胁痛剧烈，高热神昏，苔黄燥，脉数疾。

治法：清热解毒，凉血利胆。

方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减（水牛角代犀角）。

水牛角30g（先煎）、生地黄20g、赤芍15g、牡丹皮12g、黄连10g、黄芩12g、黄柏12g、栀子12g、蒲公英30g、紫花地丁30g、败酱草15g、生大黄12g（后下）、芒硝10g（冲服）。

方解：水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮凉血解毒；黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子）泻火解毒；蒲公英、紫花地丁、败酱草加强清热解毒之力；生大黄、芒硝通腑泄热，使热毒从大便而出。

加减：若神昏谵语，加安宫牛黄丸1丸（化服）清心开窍；呕血或黑便（消化道出血），加白及15g、地榆炭12g凉血止血；腹满硬痛（提示腹膜炎），加厚朴12g、枳实12g行气除满。

（四）肝阴不足证（多见于慢性胆囊炎缓解期或反复发作后）

临床表现：右上腹隐痛或灼痛，时作时止，劳累或午后加重，伴两目干涩，口燥咽干（夜间需饮水＞2次），五心烦热（手足心热、心胸烦热），头晕目眩，纳少消瘦（体重3月内下降＞5%），大便干结；舌质红少津，苔少或无苔，脉弦细数。

辨证要点：胁痛隐痛，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴柔肝，利胆止痛。

方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。

北沙参15g、麦冬12g、生地黄15g、枸杞子12g、当归10g、川楝子10g、白芍20g、炙甘草6g、女贞子15g、墨旱莲15g、佛手10g。

方解：北沙参、麦冬、生地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲滋阴柔肝；当归养血和肝；川楝子疏肝止痛（少量使用防伤阴）；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛；佛手理气而不燥，防滋阴碍胃。

加减：若虚热明显（午后低热，体温37.3℃-38℃），加地骨皮15g、银柴胡10g清虚热；纳差者，加