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医疗服务费用支付协议

引言与定义

本协议由以下双方于______年____月____日签订：

医疗服务提供方（以下简称“医疗机构”）：

名称/标识：_________________________

医疗服务接受方（以下简称“患者”）：

姓名/身份信息：_________________________

患者因_________________________原因，在医疗机构接受医疗服务。为明确双方在医疗服务费用支付方面的权利与义务，依据相关法律法规，经协商一致，达成协议如下：

第一条医疗服务与费用明细

患者本次在医疗机构接受的医疗服务项目包括但不限于：_________________________、_________________________、_________________________等（具体服务项目详见医疗机构出具的收费清单）。各项服务的收费标准依据_________________________（例如：国家或地方物价部门规定的指导价、医保目录内的标准价格、医疗机构公示的收费标准等）执行。基于服务内容和收费标准，计算各项服务的费用明细如下：

1.医保目录内费用总额：_________________________元

2.医保目录外费用总额：_________________________元

3.自费费用总额：_________________________元

4.其他费用（如押金、床位费等）：_________________________元

以上各项费用合计总额为：_________________________元。

第二条支付主体与支付方式

费用的最终支付责任主体为患者。可接受的支付方式包括：现金、银行卡（借记卡/信用卡）、医保卡、商业保险账户支付、第三方平台支付（如支付宝、微信支付）等。支付通常在医疗服务完成、患者离院前或离院时进行。

第三条费用承担与报销

1.患者自行承担的费用包括：

(1)医保目录内的自付费用：_________________________元。

(2)医保目录外的自费费用：_________________________元。

(3)年度医保报销起付标准以下的费用：_________________________元（若适用）。

(4)超过年度医保报销最高支付限额的费用：_________________________元（若适用）。

(5)医疗机构收取的押金及其他未包含在上述费用中的项目：_________________________元。

患者需支付的自理、自付、自费费用合计为：_________________________元。

2.医保结算：患者适用的基本医疗保险制度为_________________________（例如：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等）。医疗机构将按照相关规定办理医保结算。医保结算后的个人账户支付或报销金额将直接划转或由医保部门与患者结算。患者需配合提供医保卡及相关身份证明文件。具体报销比例及范围以医保政策为准。

3.商业保险结算：患者名下存在_________________________（名称）商业保险，该保险提供医疗服务费用报销。结算方式为_________________________（例如：顺付、逆付）。如为顺付，医疗机构将先行垫付_________________________元（或全部符合报销范围费用），后续向商业保险公司申请报销；如为逆付，患者需先行支付_________________________元（或全部费用），后续凭医疗机构发票及相关材料向商业保险公司申请报销。具体报销范围、比例及所需材料按商业保险合同执行。

4.第三方支付：患者可能获得_________________________（例如：公司名称）提供的医疗服务费用支持。具体支持方式及范围按该第三方支付政策执行。

第四条结算时间与流程

费用结算通常在患者完成本次医疗服务、办理离院手续时进行。结算流程如下：医疗机构根据患者接受的医疗服务生成费用账单，患者或其代理人核对账单无误后，根据本协议第二、三条规定，通过约定的支付方式结清需由患者承担的费用。如涉及医保和商业保险报销，相关结算流程按医保政策和商业保险政策执行。

第五条付款期限与逾期处理

患者应于费用结算时一次性付清根据本协议第三条约定需自行承担且尚未支付的全部费用。逾期未支付的，自逾期之日起，患者需按日向医疗机构支付逾期付款部分______%的滞纳金。逾期超过______日，医疗机构有权暂停为患者提供后续医疗服务，并保留通过法律途径追讨欠款及滞纳金的权利。

第六条争议解