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个人医疗免责协议书

甲方（服务提供方）：________________________

身份证号/执业许可证号：____________________

联系方式：________________________

联系地址：________________________

乙方（接受方/患者或其法定代理人）：__________

身份证号：________________________

联系方式：________________________

联系地址：________________________

鉴于乙方因________（具体需求，如“健康管理咨询”“术后康复指导”“慢性疾病监测”等）需要，委托甲方提供非诊疗性医疗相关服务（以下简称“本服务”）；甲方具备________（具体资质，如“公共营养师资格”“康复治疗师执业证”“健康管理师证书”等），同意在其专业范围内为乙方提供服务。双方经平等协商，就服务过程中可能产生的风险及责任划分达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方提供的服务仅限于________（明确具体内容，如：①基于乙方当前健康数据（包括但不限于体检报告、病历、生活习惯记录）的健康状况评估；②符合乙方个体特征的饮食、运动、作息调整建议；③非侵入性、非药物干预的康复训练指导；④慢性疾病（如高血压、糖尿病）的日常监测方法及异常指标预警提示）。

1.2本服务不包含以下内容：①疾病诊断、治疗、开药等需《医疗机构执业许可证》的诊疗行为；②手术、注射、针灸等有创操作；③基因检测、病理分析等需专业实验室支持的医学检查；④替代或否定乙方主治医生诊疗方案的建议。

第二条免责情形及责任划分

2.1甲方已充分履行合理注意义务的免责

甲方在服务过程中，已按照以下标准尽到专业审慎义务的，对乙方可能出现的健康问题不承担责任：

（1）依据现行有效的行业规范（如《中国居民膳食指南（2022）》《慢性阻塞性肺疾病康复指南》等）提供建议；

（2）提前向乙方书面告知服务的局限性（如“本建议不替代临床诊疗”“运动强度需根据自身耐受度调整”等）；

（3）对乙方提供的健康数据（如血压、血糖记录）进行合理分析，若数据存在明显矛盾或异常（如连续3日空腹血糖＞20mmol/L未就医），已明确提示乙方及时就诊；

（4）服务过程中发现乙方出现突发症状（如胸痛、意识模糊），已立即建议停止当前活动并拨打急救电话。

2.2因乙方过错导致的责任自负

乙方未遵守以下约定导致健康损害的，由乙方自行承担全部责任：

（1）未如实提供健康信息：包括但不限于隐瞒既往病史（如冠心病、药物过敏史）、伪造检查报告数据、未告知当前正在使用的药物（尤其是处方药）；

（2）未执行甲方合理建议：如甲方明确提示“每日钠摄入不超过5g”，但乙方仍长期高盐饮食；或建议“餐后30分钟开始低强度运动”，乙方却立即进行剧烈运动；

（3）擅自扩大服务范围：如甲方仅提供饮食建议，乙方自行将建议用于妊娠期特殊营养管理；或甲方指导的是术后1-3个月康复训练，乙方自行延长至6个月后仍按原方案执行；

（4）拒绝配合风险规避措施：如甲方提示“骨质疏松患者需避免快速转身动作”，乙方仍坚持参与易导致跌倒的活动（如广场舞跳跃动作）。

2.3不可预见或不可抗力因素导致的免责

因以下情形导致乙方健康损害的，甲方不承担责任：

（1）医学领域尚未明确的未知风险（如新型病毒感染的特殊并发症、罕见药物不良反应）；

（2）乙方自身特殊体质（如对常规剂量维生素D过敏、运动时突发心源性晕厥），且甲方已通过问卷、访谈等方式询问并提示“如有特殊体质需提前告知”；

（3）第三方原因导致的干扰（如乙方因家庭矛盾拒绝执行建议、社区健身房器械故障导致运动损伤）；

（4）自然灾害、突发公共卫生事件（如地震导致康复训练中断、疫情封控期间无法获取建议所需食材）。

2.4实验性或探索性建议的特别约定

若甲方基于行业前沿研究（如间歇性禁食对代谢综合征的影响、正念训练对慢性疼痛的辅助作用）提供非标准化建议，已向乙方书面说明以下内容的，乙方自愿承担相关风险：

（1）该建议尚未被权威指南采纳，临床证据等级为________（如“B级”“专家共识”）；

（2）可能出现的已知风险（如间歇性禁食初期的低血糖、正念训练中的短期情绪波动）；

（3）明确提示“需在主治医生监督下尝试”；

（4）建议执行期间需定期反馈身体反应，若出现异常需立即停止。

第三条双方权利与义务

3.1甲方义务

（1）资质明示：在服务开始前向乙方出示相关执业资格证书（如健康管理师证、营养师证）及继续教育记