高压氧病历书写规范.docxVIP

高压氧病历书写规范

患者基本信息应完整记录，包括姓名、性别、年龄、就诊类型（门诊/住院）、住院号（或门诊号）、首次就诊日期、联系方式（仅记录有效联系电话，避免无关信息）、主诊医师及上级医师姓名。西医诊断需明确主要诊断及合并诊断，中医诊断（如需）应按中医辨证规范填写，诊断依据需注明关键检查结果（如头颅CT、血气分析等）。

主诉需简明扼要，体现高压氧治疗的核心需求，一般不超过20字，格式为“症状/体征+持续时间+高压氧治疗目的”。例如：“一氧化碳中毒后头晕、乏力1周，要求高压氧治疗”。

现病史需详细描述与高压氧治疗相关的病情演变，包括：①起病时间、诱因及初始症状（如一氧化碳中毒需记录中毒环境、接触时间、当时意识状态）；②病情进展过程（如脑外伤患者需记录伤后昏迷时间、手术情况、术后恢复阶段的神经功能变化）；③已采取的治疗措施及效果（如是否已行常规氧疗、药物治疗种类及剂量、症状改善或加重的具体表现）；④与高压氧治疗直接相关的症状（如突发性耳聋患者需记录听力下降的程度、是否伴随耳鸣或眩晕）；⑤近期生命体征及重要检查结果（如血压控制情况、血氧分压、心电图异常等）。

既往史需重点记录可能影响高压氧治疗安全性的疾病或情况：①呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺结核病史、气胸病史及治疗情况）；②循环系统疾病（如未控制的高血压、冠心病、心律失常类型及治疗）；③神经系统疾病（如癫痫发作频率及控制情况、颅内占位性病变是否手术或放疗）；④血液系统疾病（如血小板减少症、凝血功能障碍）；⑤其他特殊病史（如青光眼、未愈合的骨折、恶性肿瘤放化疗史）；⑥药物过敏史（尤其是氧疗相关药物）；⑦手术史（重点记录胸腹部手术、耳部手术时间及恢复情况）。

个人史需简要记录与疾病相关的生活习惯（如吸烟史需注明每日吸烟量及年限）、职业暴露（如潜水作业史、长期高浓度氧接触史）、月经生育史（女性患者需记录是否妊娠或哺乳期）。

家族史需记录直系亲属中与当前疾病相关的遗传或倾向性疾病（如高血压家族史、糖尿病家族史）。

高压氧治疗前评估应分两部分记录：

1.适应症评估：需明确患者符合《高压氧临床应用技术规范》中的具体适应症（如一氧化碳中毒属Ⅰ类适应症，脑梗死恢复期属Ⅱ类适应症），并注明评估依据（如一氧化碳中毒患者需记录碳氧血红蛋白检测值，脑外伤患者需记录GCS评分及头颅MRI病灶范围）。

2.禁忌症评估：需逐项排查绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症包括：未经处理的气胸、活动性内出血（如消化道出血未控制）、未愈合的恶性肿瘤（需注明病理类型及分期）、重度上呼吸道感染（伴喉头水肿）；相对禁忌症包括：未控制的高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）、癫痫（近3个月内有发作）、视网膜脱离（未手术复位）、未控制的糖尿病（空腹血糖＞10mmol/L）。对存在相对禁忌症的患者，需记录风险评估过程（如高血压患者需记录近期血压波动范围、降压药物调整情况及医师签字确认的风险知情同意）。

治疗方案制定需详细记录：

-舱型选择：根据患者病情及人数确定（如危重症患者选择单人纯氧舱，群体性一氧化碳中毒选择多人空气加压舱），记录选择依据（如“患者意识不清需密切监护，故选择单人纯氧舱”）。

-治疗压力：以绝对大气压（ATA）为单位，一般治疗压力为1.8-2.5ATA，需注明依据（如一氧化碳中毒急性期选择2.5ATA以加速碳氧血红蛋白解离）。

-吸氧时间：单次吸氧时间一般为60-90分钟（分2-3个周期，中间吸空气5-10分钟），需记录分段时间（如“吸氧30分钟→吸空气5分钟→吸氧30分钟”）。

-加减压时间：加压时间一般为15-20分钟（每分钟升压0.01-0.03MPa），减压时间根据治疗压力调整（如2.5ATA治疗后减压时间不少于30分钟），需记录具体速率（如“加压速率0.02MPa/分钟”）。

-治疗频率：常规每日1次，病情需要时可每日2次（间隔6小时以上），需注明频率调整依据（如“一氧化碳中毒迟发性脑病风险高，暂予每日2次”）。

-疗程计划：一般10次为1疗程（急性病1-2疗程，慢性病3-5疗程），需记录初步疗程数及评估节点（如“计划20次，每10次评估神经功能恢复情况”）。

每次高压氧治疗需填写《高压氧治疗记录单》，内容包括：

-治疗日期与时间：精确到分钟（如“2024年3月15日14:30-15:50”）。

-治疗前评估：记录生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、患者主观症状（如“诉今日头痛较前减轻，无胸闷”）、特殊准备（如鼓膜穿孔患者使用耳塞保护，气管插管患者确认导管固定）。

-舱内过程记录：①加压阶段：记录患者反应（如“加压至1.5ATA时诉耳痛，指导做吞咽动作后缓解”）；②稳压阶段：记录