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优质护理汇报范文

一、病例概况与护理评估

患者张某，女，68岁，因“右侧股骨颈骨折（GardenⅣ型）”于2023年5月12日收入我科，5月15日在腰硬联合麻醉下行“右侧人工全髋关节置换术”，手术顺利，术后安返病房。患者既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖控制6-8mmol/L）、高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压维持130-140/80-90mmHg），否认冠心病、脑血管病史。入院时主诉“右髋部疼痛伴活动受限3天”，疼痛数字评分（NRS）7分，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。专科评估：右下肢外旋畸形（约45°），局部肿胀，无皮肤破损；双下肢周径测量（髌骨上10cm）：右侧45cm，左侧42cm；双下肢皮肤温度对称，足背动脉搏动可及；Braden压疮风险评分12分（中度风险）；MUST营养风险筛查2分（中风险）。

二、护理重点与实施过程

（一）多维度疼痛管理，促进早期康复

术后患者主诉切口及右髋部剧烈疼痛（NRS8分），伴呻吟、出汗，心率110次/分，血压150/95mmHg（平素基础血压135/85mmHg）。疼痛评估显示为“急性创伤性疼痛+手术切口痛”，需兼顾镇痛效果与血糖、血压波动风险。

1.药物干预：遵循“多模式镇痛”原则，术后6小时内予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（Q12h），联合口服对乙酰氨基酚0.5g（Q6h），观察30分钟后疼痛评分降至5分；术后24小时起，根据患者疼痛阈值调整为塞来昔布200mg（Q12h）联合盐酸曲马多缓释片50mg（必要时），同时监测血糖（术后2小时血糖10.2mmol/L，未予额外胰岛素）、胃肠道反应（无恶心呕吐）及呼吸抑制（呼吸频率18次/分，SpO?98%）。

2.非药物干预：

-体位优化：使用梯形垫维持右下肢外展15-20°、中立位，腘窝下垫软枕避免髋关节过度屈曲（90°），减少关节囊张力；

-物理镇痛：术后48小时内予冰袋（包裹毛巾）局部冷敷（每次20分钟，间隔1小时），观察皮肤颜色及温度（无苍白或发绀）；

-认知行为干预：指导患者运用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）缓解疼痛焦虑，每日3次，每次5组；

-经皮电刺激（TENS）：术后72小时起，选取患侧“环跳”“承扶”穴位，频率100Hz，强度以患者耐受为度（约30mA），每次20分钟，每日2次，配合播放轻音乐转移注意力。

至术后第3天，患者疼痛评分稳定在2-3分（静息时），活动时4分，可配合完成床上肢体活动。

（二）精准预防深静脉血栓（DVT），保障循环安全

患者为老年女性，合并糖尿病、术后制动，DVT风险评估（Caprini评分）6分（极高危）。

1.机械预防：术后6小时穿戴抗血栓压力袜（膝长型，压力梯度18-21mmHg），同时启动间歇充气加压装置（IPC），压力40mmHg，每日3次，每次30分钟（避开冰敷时间）；监测双下肢周径（术后第1天右侧髌骨上10cm周径46cm，左侧42cm；术后第3天右侧45cm，左侧42cm），皮肤温度（双侧温差2℃），足背动脉搏动（对称）。

2.药物预防：术后12小时（无活动性出血）予低分子肝素钠4000IU皮下注射（Q12h），注射部位选择脐周2cm外（左右交替），按压5分钟，观察注射点无瘀斑；监测凝血功能（术后第2天D-二聚体1.8μg/mL，较术前3.2μg/mL下降；APTT32秒，在正常范围）。

3.早期活动指导：术后6小时指导“踝泵运动”（背伸-跖屈-环绕，每组20次，每日6组），配合股四头肌等长收缩（收缩5秒-放松5秒，每组30次，每日4组）；术后24小时协助半坐卧位（床头抬高30°），双下肢交替下垂床边（每次5分钟，每日3次）；术后48小时在康复师指导下使用移位滑板平移至床边坐立（每次10分钟，每日2次），避免髋关节内收、内旋及过度屈曲。

术后7天下肢静脉超声提示“双下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成”，D-二聚体0.9μg/mL（正常范围）。

（三）多系统并发症防控，强化整体护理

1.压疮预防：Braden评分12分（感觉3分、潮湿3分、活动3分、移动3分、营养2分、摩擦力/剪切力3分），予气垫床（压力40mmHg，交替充气模式），每2小时轴线翻身1次（患侧在上时，双膝间夹软枕保持外展）；每日2次温水清洁皮肤（水温38-40℃），骨突处（骶尾部、足跟）涂抹赛肤润保护剂，观察皮肤无发红或破损；术后第5天Braden评分升至16分（活动4分、移动4分），调整翻身间隔为3小时。

2.肺部感染预防：患者长期居家，活动量少，术后因疼痛不敢咳嗽，听诊双肺底呼吸音减弱。予：

-呼吸训练：术后6小时指导腹