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护理部查房工作流程规范

引言

护理部查房是护理质量管理的重要环节，是提升护理服务水平、保障患者安全、促进护理团队专业成长的核心举措。规范的查房流程能够确保信息传递的准确性、问题分析的深度以及改进措施的有效性。本规范旨在明确护理部查房的各个环节要求，使查房工作制度化、标准化、精细化，从而持续改进护理质量，为患者提供更优质、高效、安全的护理服务。

一、查房前的精心准备

充分的准备是保证查房质量的前提。

（一）明确查房计划与目标

护理部应根据年度、季度护理质量控制重点及近期临床反馈，制定详实的查房计划。明确本次查房的主题、对象（如特定科室、特定病种、特定护理单元或全体科室）、时间、参与人员及预期达成的目标。查房主题可围绕核心制度落实、专科护理质量、护理安全隐患、新业务新技术开展、人文关怀实施等方面展开。

（二）资料收集与梳理

1.查房者准备：护理部主任/副主任、总护士长或资深护师应提前查阅相关资料，包括但不限于：近期护理质量检查数据、不良事件上报情况、患者满意度调查结果、各科室护理工作计划与总结、重点患者（如危重症、新入院、手术患者）的护理记录等，初步掌握整体护理状况及潜在问题。

2.科室准备：被查科室护士长需组织本科室护士进行自查，梳理本科室在护理工作中存在的疑问、难点及需护理部协调解决的问题。责任护士需重点准备分管患者的病情、护理措施、效果评价及护理计划，特别是针对危重、疑难、特殊患者，应准备详细的病例汇报资料，包括目前存在的护理问题及潜在风险。

（三）环境与物品准备

被查科室应确保病房环境整洁、安静、安全，适合进行床旁查房。必要时准备相关的检查用物、护理操作示范物品或教学模型等。

二、查房中的规范实施

查房过程应严谨有序，注重实效，以患者为中心，以问题为导向。

（一）自我介绍与说明来意

查房团队进入病房前，应先敲门，得到允许后方可进入。进入病房后，由护理部带队者向患者及家属进行简短的自我介绍，并说明查房目的，争取患者及家属的理解与配合。注意保护患者隐私，避免在患者床旁讨论敏感信息。

（二）听取病情汇报与护理评估

1.责任护士汇报：由责任护士简明扼要地汇报患者的基本情况（床号、姓名、年龄、主要诊断）、入院时间、目前主要病情（症状、体征、辅助检查结果）、已实施的主要治疗与护理措施、护理效果、现存的护理问题、已采取的护理干预及下一步护理计划。汇报应突出重点、条理清晰。

2.床旁评估：

*观察与沟通：查房者应亲自观察患者的神志、面色、体位、皮肤、引流情况等，并与患者进行适当沟通，了解其自觉症状、心理状态及对护理工作的感受。

*体格检查：根据患者病情需要，进行有针对性的护理体格检查，如生命体征复测（必要时）、皮肤压疮评估、管路固定与通畅性检查、肢体活动度评估等。操作应轻柔规范，体现人文关怀。

*查阅护理记录：现场查阅护理文书书写质量，检查记录的及时性、准确性、完整性和规范性，是否符合《病历书写基本规范》及护理核心制度要求。

（三）互动讨论与专业指导

1.提问与交流：护理部带队者可针对汇报内容及床旁评估情况，向责任护士、实习进修护士或年轻护士提问，了解其对病情的掌握程度、护理专业知识的运用能力及临床思维能力。

2.分析与指导：针对患者存在的护理问题、潜在风险以及护理工作中存在的不足，查房团队与科室护士共同进行分析讨论。护理部资深人员应结合专业知识和临床经验，给予具体的指导和建议，如优化护理方案、规范操作流程、强化病情观察要点、提升沟通技巧等。

3.经验分享与教学：对于查房中发现的好的护理经验、创新方法或典型案例，可进行现场分享与教学，促进科室间、护士间的经验交流与知识更新。

（四）健康宣教与沟通

查房者应根据患者病情及恢复情况，对患者及家属进行有针对性的健康宣教，如饮食指导、用药指导、康复锻炼、并发症预防等，并耐心解答其疑问，增强患者战胜疾病的信心，提升其自我照护能力。

（五）记录与反馈

查房过程中，护理部随行人员应做好详细记录，包括查房时间、地点、患者信息、发现的亮点、存在的问题、讨论要点、提出的改进建议等。对查房中发现的紧急或重要问题，应立即与科室护士长或当班护士沟通，督促其及时处理。

三、查房后的持续改进

查房的最终目的是解决问题，持续提升护理质量。

（一）总结与反馈

1.科室内部总结：查房结束后，护理部应尽快组织参与查房的人员进行内部汇总分析，梳理共性问题和个性问题，形成书面查房总结。

2.向科室反馈：以正式或非正式形式向被查科室反馈查房结果，肯定其工作亮点和成绩，明确指出存在的问题，提出具体、可操作的整改意见和建议，并约定整改期限。反馈应客观公正，以鼓励和帮助为主。

（二）问题整改与跟踪

被查科室应根据护理部的反馈意见，组织全科护士进行讨论，分析问题产生的原因，制定切实可行的