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普外科护理疑难病例讨论记录范文

病例讨论时间：2023年10月25日15:00-17:00

讨论地点：XX医院普外科护士站

主持人：李XX（主管护师，护士长）

参与人员：王XX（责任护士，护师）、张XX（护理组长，主管护师）、刘XX（造口治疗师，副主任护师）、陈XX（外科监护室专科护士，主管护师）、周XX（低年资护士，护士）

一、病例汇报（责任护士王XX）

患者张XX，男，58岁，因“反复腹痛伴发热1周，加重2天”于2023年10月12日收入我科。既往史：2型糖尿病10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制7-9mmol/L），高血压5年（苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130-140/80-90mmHg）；3年前因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好。

主诉：1周前无诱因出现脐周持续性钝痛，伴发热（最高38.9℃），自行服用“布洛芬”后体温暂降，2天前腹痛加重至全腹，呈刀割样，发热持续（39.2℃），伴恶心、呕吐胃内容物3次，无呕血、黑便，无肛门停止排气排便。外院查血常规：WBC18.6×10?/L，NEUT%92.3%；腹部CT示“腹腔多发脓肿，回肠末端肠壁增厚伴局部连续性中断，周围见气体影”；予头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液治疗后症状无缓解，转诊至我院。

入院查体：T39.1℃，P118次/分，R22次/分，BP105/68mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持）；神志清，急性病容，皮肤弹性差，全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），以右下腹为著，未触及包块，肠鸣音1-2次/分；右侧腹部见一约3cm×2cm瘘口，有黄色浑浊液体渗出（量约200ml/日），周围皮肤红肿、可见散在水疱。

辅助检查（入院当日）：

-血常规：WBC21.2×10?/L，NEUT%94.1%，Hb102g/L，PLT352×10?/L；

-生化：ALB28g/L，前白蛋白82mg/L，GLU12.6mmol/L（未用胰岛素），CRP215mg/L，PCT8.9ng/ml；

-血培养（外院）：大肠埃希菌（ESBL+），对美罗培南敏感；

-腹部CT增强（我院）：回肠末端瘘（距回盲瓣约15cm），腹腔多发脓肿（最大约8cm×6cm），盆腔少量积液。

治疗经过：

-10月12日急诊在全麻下行“剖腹探查+肠瘘修补+腹腔脓肿切开引流术”，术中见回肠末端瘘口约1.5cm，周围肠壁水肿、质脆，腹腔内见约500ml脓性渗液，清除坏死组织后放置双套管引流（右侧腹腔）及单腔引流管（盆腔），瘘口周围予网膜覆盖，未行肠造瘘；术后转入外科监护室。

-术后第1日（10月13日）：患者清醒，气管插管拔管，瘘口引流量增至450ml/日（黄色粪水样），腹腔双套管引流量约200ml/日（脓性），盆腔引流管引流量50ml/日（淡血性）；体温38.5℃，WBC19.8×10?/L，ALB25g/L，GLU14.2mmol/L（予胰岛素泵持续输注，目标8-10mmol/L）；予美罗培南1gq8h抗感染、乌司他丁抑制炎症反应、人血白蛋白10gqd纠正低蛋白血症，肠外营养（热卡25kcal/kg/d，糖脂比5:5）。

-术后第3日（10月15日）：转回普通病房，瘘口引流量波动在350-500ml/日，腹腔双套管引流量100-150ml/日（渐清），盆腔引流管无液体引出（已拔除）；体温仍38.0-38.5℃，ALB26g/L，PCT3.2ng/ml；瘘口周围皮肤红肿加重，水疱破溃，局部渗液增多，患者诉“瘘口周围灼痛，评分6分（NRS）”。

-术后第5日（10月17日）：瘘口引流量增至600ml/日（黄绿色稀便样），伴恶臭；复查腹部CT示“腹腔脓肿较前缩小（约5cm×4cm），瘘口周围肠壁仍水肿”；血培养（10月16日）：大肠埃希菌（同前），加用替加环素50mgbid；患者出现焦虑，睡眠差，自述“担心治不好，拖累家人”。

二、护理评估与现存问题（护理组长张XX）

通过系统评估，患者目前存在以下核心护理问题及潜在风险：

（一）主要护理问题

1.腹腔感染未控制：持续发热（T＞38℃），PCT3.2ng/ml（正常＜0.5），腹腔双套管仍有脓性引流液，瘘口引流量大且含消化液，存在肠内容物持续污染腹腔风险。

2.体液失衡风险：瘘口每日引流600ml，伴发热、呕吐（术后已止），24小时出入量：入量（肠外营养+补液）2800ml，出量（瘘液+腹腔引流+尿量）约2100ml（尿量1000ml），虽目前平衡，但消化液丢失含大量Na?、K?、HCO??，需警惕低钠、低钾及代谢性酸中毒。

3.营养支持不足：ALB26g