药店医保审核与反欺诈自查报告范文.docxVIP

前言/引言

为积极响应国家及地方医疗保障局关于加强医保基金监管、打击欺诈骗保行为的号召，切实履行药店作为医保定点服务机构的主体责任，规范医保服务行为，提升医保管理水平，保障医保基金安全、高效、合理使用，我店近期组织开展了全面的医保审核与反欺诈自查工作。本报告旨在总结本次自查的过程、发现的问题、整改措施及未来工作计划，以期持续改进，确保医保服务的合规性与规范性。

一、自查工作概述

（一）自查组织与领导

我店高度重视此次医保自查工作，成立了以店长为组长，质量负责人、医保专员及各岗位骨干员工为成员的自查工作小组。明确了各成员职责分工，确保自查工作有序、深入、细致地开展。

（二）自查依据

本次自查严格依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及地方医保经办机构的具体规定和要求等相关法律法规及政策文件。

（三）自查范围与时间

自查范围涵盖我店医保管理的各个环节，包括但不限于医保基础管理、医保结算行为、药品进销存管理、处方审核、参保人员身份核验、反欺诈风险点排查等。自查工作于XXXX年X月X日至XXXX年X月X日期间进行。

（四）自查方法

本次自查采取资料查阅、系统数据抽查、现场操作检查、员工访谈相结合的方式进行。对医保结算数据、处方、药品库存、员工培训记录等进行了重点核查。

二、自查内容与方法

（一）医保基础管理情况

1.证照与协议管理：检查《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书等证照是否齐全有效，是否在显著位置悬挂；医保定点零售药店服务协议是否有效，是否严格履行协议约定。

2.人员资质与培训：医保专（兼）职管理人员及相关操作人员是否具备相应资质，是否熟悉医保政策及操作流程；定期组织员工进行医保政策、职业道德和反欺诈知识培训，并记录存档。

3.内部管理制度：是否建立健全医保药品管理制度、处方审核制度、费用结算制度、信息安全管理制度、反欺诈内控制度等，并有效执行。

（二）医保结算行为规范

1.参保人员身份核验：严格执行参保人员身份核验制度，核对社保卡（或医保电子凭证）与参保人身份信息的一致性，防止冒名顶替。

2.处方管理：

*认真查验外配处方的真实性、合法性与规范性，确保处方来源可追溯。

*对处方进行规范性审核，包括药品名称、规格、剂量、用法、用量、疗程等是否符合规定，对有疑问的处方，及时与处方医师或参保人员沟通确认。

*按规定留存处方，电子处方应符合相关要求。

3.药品管理：

*确保所售药品均从合法渠道购进，票、账、货、款相符，杜绝假药、劣药。

*严格执行医保药品目录规定，准确区分医保甲类、乙类药品及自费药品。

*药品陈列符合GSP要求，标识清晰。

*不串换药品、耗材、物品，不将非医保支付范围的药品或服务纳入医保结算。

4.医保目录执行：严格按照国家和地方医保药品目录及限定支付范围执行，不超适应症、超剂量、超疗程用药。

5.收费与结算：

*严格按照医保规定的项目和标准收费，不分解收费、重复收费、超标准收费或自立项目收费。

*医保结算数据真实、准确、完整，与实际销售情况一致，及时上传结算信息。

（三）反欺诈重点排查

1.严禁虚构医药服务：不存在伪造、变造处方，虚构购药记录、费用单据等行为。

2.严禁诱导或协助冒名就医购药：不主动或被动为参保人员提供冒名购药的便利条件。

3.严禁过度诊疗/开药：不诱导参保人员购买不必要的药品或超量购买药品。

4.严禁利用医保电子凭证等新型支付方式进行欺诈：加强对医保电子凭证使用的管理，防范盗刷、盗刷风险。

5.严禁为非定点医药机构提供医保结算服务。

6.药品“进、销、存”数据真实性：定期进行药品盘点，确保医保结算药品的库存与销售记录相符，防止“空刷”、“盗刷”药品。

（四）信息系统与数据管理

1.医保结算系统符合国家和地方医保部门的技术标准和接口规范。

2.妥善保管参保人员个人信息，确保信息安全，防止信息泄露。

3.医保结算数据准确、完整、及时上传，系统日志完整可查。

（五）自查方法

本次自查主要通过以下方式进行：

*文件查阅：查阅医保定点协议、各类管理制度、培训记录、处方留存、药品采购记录、销售台账、财务账目等。

*系统抽查：随机抽取一定时期内的医保结算数据，与对应的处方、药品库存进行核对。

*现场检查：检查药店经营场所、药品陈列、身份核验流程、员工操作规范性等。

*人员访谈：与店长、医保专员、营业员等相关人员进行沟通，了解医保政策执行情况和内部管理流程。

三、自查发现的主要问题与不足

通过本次全面自查，我店在医保管理和反欺诈工作方面总体情况良好，但也发现一些有待改进和加强