面肌痉挛个案护理(模)板.docVIP

面肌痉挛个案护理模板

一、个案基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

住院号：[住院编号]

诊断：原发性面肌痉挛（左侧/右侧）

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

出院日期：[YYYY年MM月DD日]

主诉：[左侧/右侧]面部不自主抽搐[X]个月，加重[X]周。

既往史：高血压病史[X]年（规律服用硝苯地平控释片），否认糖尿病、脑血管疾病史，无手术及外伤史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

二、病情评估

（一）症状评估

抽搐部位：[左侧/右侧]眼睑（眼轮匝肌）、面颊部（颊肌）、口角（口轮匝肌），严重时累及颈部肌肉。

发作频率：每日发作[X]次，每次持续[X]秒至[X]分钟不等；情绪紧张、疲劳或强光刺激时发作频繁。

严重程度：采用Cohen分级评估——

□0级：无痉挛；

□1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；

□2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；

□3级：痉挛明显，伴轻微功能障碍（如影响阅读、进食）；

□4级：严重痉挛，功能严重障碍（如无法睁眼、口角歪斜影响说话）。

（本案例评估为3级）

（二）辅助检查结果

头颅MRI：未见颅内占位性病变，面神经走行区无血管压迫（排除继发性面肌痉挛）。

肌电图（EMG）：面肌异常肌电活动，可见高频放电。

血常规、肝肾功能、凝血功能：均在正常范围。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

面部肌肉抽搐：与面神经兴奋性增高有关。

焦虑/抑郁：与面部抽搐影响外观、社交及日常生活有关。

知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理及预防复发的相关知识。

潜在并发症：如药物不良反应（卡马西平引起的头晕、皮疹）、注射肉毒素后局部肌无力。

（二）护理目标

患者面部抽搐频率减少50%以上，发作持续时间缩短至1分钟以内。

患者焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至50分以下，能主动参与社交活动。

患者能掌握疾病诱因、用药注意事项及自我护理方法。

无药物不良反应或肉毒素注射并发症发生，或发生后能及时处理。

四、护理措施

（一）病情观察与症状护理

抽搐监测：

建立“抽搐日志”，记录每日发作次数、持续时间、诱发因素（如情绪、疲劳、强光）及缓解方式。

观察抽搐部位是否扩大（如从眼睑蔓延至口角），是否伴面部疼痛、麻木等异常感觉。

抽搐缓解干预：

发作时指导患者闭眼、放松面部肌肉，用温毛巾轻敷抽搐部位（温度控制在40℃左右，避免烫伤）。

避免诱发因素：保持病房安静、光线柔和，减少强光、噪音刺激；鼓励患者规律作息，避免熬夜、过度劳累。

（二）用药护理

本案例患者采用卡马西平口服+肉毒素局部注射联合治疗，护理重点如下：

药物类型

药物名称

剂量与用法

护理观察重点

抗癫痫药物

卡马西平片

0.1g/次，每日3次口服

1.神经系统反应：头晕、嗜睡、共济失调；

2.皮肤反应：皮疹、瘙痒（若出现需立即停药）；

3.定期监测血常规（警惕白细胞减少）。

神经肌肉阻滞剂

A型肉毒素

左侧面肌多点注射，总量50U

1.注射后观察局部肿胀、疼痛情况；

2.远期观察：是否出现眼睑下垂、口角歪斜（肌无力表现，通常2-4周自行缓解）。

护理操作：注射肉毒素后，指导患者4小时内避免平躺、按摩注射部位，以防药物扩散至周围肌肉。

（三）心理护理

情绪评估：入院时采用SAS（焦虑自评量表）评分65分（中度焦虑），每周复评1次。

心理支持：

主动与患者沟通，倾听其对疾病的担忧（如“担心抽搐影响工作”“害怕别人异样眼光”），给予共情回应（如“我理解这种不自主抽搐让你很困扰，我们一起想办法缓解”）。

鼓励患者家属多陪伴、支持，避免提及“你脸又抽了”等刺激性语言。

放松训练：每日指导患者进行15分钟渐进式肌肉放松训练——从脚趾开始，逐组肌肉“紧张-放松”，帮助缓解情绪紧张。

（四）生活护理与健康教育

饮食指导：

选择软烂、易咀嚼的食物（如粥、面条、蒸蛋），避免坚硬、辛辣刺激食物（如坚果、辣椒），减少咀嚼时面部肌肉的负担。

进食时速度宜慢，若口角抽搐明显，可采用吸管饮水，防止呛咳。

面部护理：

保持面部清洁，用温水洗脸，避免冷水刺激；抽搐发作时勿用手用力按压面部，以防皮肤损伤。

若出现眼睑闭合不全（肉毒素注射后少见），需遵医嘱使用人工泪液，夜间涂抹眼药膏，防止角膜干燥。

出院健康教育：

疾病认知：告知患者面肌痉挛为良性疾病，规律治疗可有效控制症状，无需过度焦虑。

用药依从性：强调卡马西平需规律服用，不可自行减量或停药；肉毒素效果通常维持3-6个月，需按时复诊补打。

自我管理：避免熬夜、饮酒、咖啡等刺激性因素；若出现抽搐加重、面部无力或皮疹等异常，及时就医。

五、护理效果评价

（一）症状改善

出院时抽搐频率从每日10-12次降至每日2-3次，每次持续时间从3-5分钟缩短至30秒以内。

Cohen分级从3级降至2级，患者