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压疮3期护理措施

一、压疮3期的定义与病理特征

压疮（PressureInjury），旧称褥疮，是由于身体局部皮肤长期受压，导致血液循环障碍、组织缺氧缺血而引发的皮肤及皮下组织损伤。根据国际《压疮防治指南》，压疮3期属于深度组织损伤阶段，其核心特征为：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

在病理层面，压疮3期的损伤已穿透表皮和真皮层，累及皮下脂肪组织。此时，受损区域的组织可能呈现出黄色、灰色或黑色的坏死组织（腐肉），伤口边缘可能出现红肿、硬化或潜行性空腔（即伤口表面看似较小，但皮下已形成更大范围的空洞）。与1期（皮肤完整发红）和2期（表皮或真皮破损）相比，3期压疮的愈合难度显著增加，且极易引发感染等并发症。

二、压疮3期的临床表现

压疮3期的临床表现具有典型性，可从局部症状和全身反应两方面观察：

（一）局部症状

伤口形态：伤口呈现为明显的开放性溃疡，形状多不规则，边缘可能卷起或呈潜行状。

组织颜色：伤口基底部可见红色的肉芽组织（健康的修复组织）、黄色的腐肉（失活组织）或黑色的焦痂（坏死组织）混合存在。

渗液情况：通常伴有大量黄色或绿色的脓性渗液，且可能带有异味，提示存在感染风险。

周围皮肤：伤口周围皮肤可能出现红肿、发热、硬结或湿疹样改变，触痛明显。

潜行与窦道：部分患者的伤口可能存在潜行（皮下组织被破坏形成的隧道）或窦道（深部组织与体表相通的盲管），需通过专业评估（如探针探查）才能发现。

（二）全身反应

若压疮3期合并感染，患者可能出现：

发热：体温升高，通常超过38℃。

白细胞计数升高：血常规检查可见白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

精神状态改变：如嗜睡、烦躁不安、意识模糊。

食欲减退：因疼痛或感染导致进食量减少。

乏力：全身能量消耗增加，患者感到明显疲倦。

三、压疮3期的护理原则

针对压疮3期的复杂性，护理工作需遵循以下核心原则：

解除压力源：这是所有压疮护理的首要原则。必须通过体位变换、使用减压设备等方式，彻底解除对伤口区域的持续压迫。

控制感染：积极处理伤口感染，清除坏死组织，保持伤口清洁，是促进愈合的关键。

促进肉芽组织生长：通过湿性愈合环境、营养支持等手段，为肉芽组织的生长创造有利条件。

预防并发症：密切监测患者状态，及时发现并处理如骨髓炎、败血症等严重并发症。

个体化护理：根据患者的年龄、营养状况、基础疾病（如糖尿病）及伤口具体情况，制定个性化的护理方案。

四、压疮3期的具体护理措施

（一）伤口处理：湿性愈合与清创

伤口处理是压疮3期护理的核心环节，目标是清除坏死组织、控制感染、促进肉芽组织生长。

清创术：

目的：去除伤口内的腐肉、焦痂及异物，减少细菌负荷，为健康肉芽组织生长提供基础。

方法：

机械清创：使用生理盐水冲洗、湿纱布擦拭或清创胶等物理方式去除坏死组织，适用于表浅的腐肉。

自溶清创：利用伤口渗出液中的酶类自然溶解坏死组织，通常通过使用水胶体敷料、透明薄膜敷料等密闭性敷料实现，适用于病情稳定、坏死组织较少的患者。

手术清创：对于大量坏死组织或合并严重感染的患者，需由外科医生进行手术切除，以快速、彻底地清除病灶。

伤口敷料选择：

原则：根据伤口的渗液量、感染情况及肉芽组织生长情况选择合适的敷料。

常用敷料类型：

藻酸盐敷料：吸收渗液能力强，可用于渗液较多的伤口，能形成凝胶状物质保护创面。

泡沫敷料：具有良好的吸收性和缓冲压力作用，适用于渗液中等至大量的伤口。

水胶体敷料：能维持伤口湿性环境，促进自溶清创，适用于肉芽组织生长良好、渗液较少的伤口。

银离子敷料：具有广谱抗菌作用，适用于疑似或确诊感染的伤口。

纱布敷料：传统敷料，需配合生理盐水或消毒液使用，吸收性较差，现已较少作为首选。

伤口冲洗：

使用无菌生理盐水或0.02%呋喃西林溶液等温和的消毒液进行伤口冲洗，以清洁创面、去除松动的坏死组织和细菌。

冲洗时应避免压力过大，以免损伤新生的肉芽组织。

（二）体位管理：解除压力与预防新损伤

定时翻身：

对于卧床患者，每2小时翻身一次是基础。若患者皮肤条件极差或使用了高风险设备（如呼吸机），可缩短至每1小时翻身一次。

翻身时采用30°侧卧或俯卧位（病情允许时），避免90°侧卧，以减少骨隆突处的压力。

翻身动作应轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

减压设备的使用：

床垫：使用气垫床（交替压力床垫）、泡沫床垫或水床等，通过分散压力或改变压力分布来减轻局部压迫。

坐垫：对于坐轮椅的患者，应配备减压坐垫（如凝胶坐垫、泡沫坐垫），并每15-30分钟进行一次体位调整或抬臀动作。

小垫枕：在身体空隙处（如背部、臀部、脚踝处）放置软枕或泡沫垫，以支撑身体，避免局部受压。

体位记录：建立翻身卡，详细记录翻身时间、体位及皮肤状况，确保护理措施的落实。

（三）营养支持：为组织修复提供“原材料”

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