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关于中医疼痛康复科病历书写的自查自纠报告范文

为全面落实《中医病历书写基本规范》及医院《医疗质量安全核心制度实施细则》要求，切实提升中医疼痛康复科病历书写质量，我科于2023年7月1日至7月15日组织质控小组，对2023年1月1日至6月30日期间归档的287份住院病历、563份门诊病历及129份复诊随访记录开展全面自查自纠工作。本次自查以“突出中医特色、强化规范意识、提升内涵质量”为目标，通过病历抽查、现场访谈、数据比对等方式，系统梳理问题并制定整改方案。现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织架构与标准制定。成立由科主任任组长、医疗组长及质控医师为成员的3人专项小组，参照《中医病历书写基本规范》《中医疼痛诊疗指南》《医疗机构病历管理规定》，结合科室实际制定《中医疼痛康复科病历质量评价表》，设置“中医特色体现”“书写规范性”“诊疗逻辑性”“完整性”4个一级指标，包含辨证论治、四诊信息、中医术语使用、主诉与现病史衔接、辅助检查分析、诊疗计划合理性等18项二级指标，每项指标赋分1-5分，总分90分为合格线。

（二）抽查范围与方法。采取分层抽样法，住院病历按病种分类（颈椎病68份、腰椎间盘突出症92份、骨关节炎53份、带状疱疹后神经痛74份）各抽取20%，共58份；门诊病历按就诊时段（上午、下午、晚间）各抽取10%，共56份；复诊随访记录按随访方式（电话、门诊、线上）各抽取30%，共39份。采用“双盲交叉评审”模式，由2名质控医师独立评分后取均值，重点关注中医辨证、治疗方案的中医特色及中西医结合合理性。

（三）数据统计与分析。通过电子病历系统提取关键数据，对问题点进行分类统计。经汇总，58份住院病历中合格42份（72.4%），不合格16份（27.6%）；56份门诊病历中合格39份（69.6%），不合格17份（30.4%）；39份复诊随访记录中合格28份（71.8%），不合格11份（28.2%）。共梳理问题点13类217条，其中中医特色不足类占比38.7%（84条），书写规范性问题占比32.3%（70条），诊疗计划合理性问题占比21.2%（46条），其他问题占比7.8%（17条）。

二、存在问题及具体案例

（一）中医特色体现不足。

1.辨证论治不规范。部分病历存在“有证无据”或“据证不符”现象。如3份腰椎间盘突出症住院病历中，中医诊断均为“腰痛·气滞血瘀证”，但四诊记录仅描述“腰部刺痛、拒按”，未记录舌象（舌质紫暗、瘀斑）、脉象（弦涩）等关键辨证依据；1份骨关节炎门诊病历辨证为“肝肾不足证”，但现病史中仅记录“关节隐痛、活动后加重”，未提及“腰膝酸软、头晕耳鸣”等肝肾亏虚相关症状，辨证依据不充分。

2.四诊信息采集不完整。门诊病历普遍存在“重主诉、轻四诊”问题，56份门诊病历中，31份（55.4%）未记录舌象，27份（48.2%）未记录脉象，19份（33.9%）未描述面色、体态等望诊内容；住院病历中，12份（20.7%）舌脉记录过于笼统（如“舌淡红、苔薄白”未具体描述舌体大小、苔质润燥），8份（13.8%）未记录闻诊（如关节弹响音、疼痛性质描述）及问诊（如疼痛与天气变化、饮食的关联性）。

3.中医术语使用不严谨。部分医师习惯使用“脖子疼”“腰腿疼”等口语化表述，未规范使用“项痹”“腰痛”“痹证”等中医病名；4份病历将“气滞血瘀”误写为“气血瘀滞”，3份将“寒湿阻络”与“寒凝血瘀”混淆使用，2份外治记录中“温针灸”“隔姜灸”“中药塌渍”等操作名称书写不规范（如简写为“温针”“隔姜”）。

（二）病历书写规范性问题。

1.主诉与现病史逻辑脱节。8份住院病历主诉为“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”，但现病史仅描述本次加重的诱因（如“搬运重物后”）及症状，未追溯3年来疼痛发作的频率、缓解方式（如卧床休息、服用止痛药）、既往治疗史（如是否接受过推拿、针灸），导致病程演变不清晰；12份门诊病历主诉为“右膝关节疼痛2月”，现病史却详细描述“近1周因受凉加重”，忽略了2月内疼痛的持续性、夜间痛等关键信息。

2.体格检查遗漏中医体征。中医疼痛康复科体格检查应重点记录压痛点性质（如“阿是穴压痛明显”）、关节活动度（如“腰椎前屈30°受限”）、经络循行部位异常（如“足太阳膀胱经循行线压痛”），但抽查发现，23份病历（占比39.7%）仅记录“腰椎棘突旁压痛（+）”，未标注具体经络（如“肾俞、大肠俞压痛”）；15份病历未记录中医特色体征（如“舌底脉络迂曲”提示血瘀），9份未区分疼痛性质（如“胀痛”“刺痛”“重痛”）对辨证的指导意义。

3.辅助检查分析不深入。所有病历均能完整记录影像学（X线、CT、MRI）及实验室（血常规、炎症指标）结果，但中医角度分析不足。如1份腰椎间盘突出症病历中，MRI显示“