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工伤事故调查报告

工伤事故调查报告

一、事故基本情况

事故发生时间：2023年5月15日上午9时30分

事故发生地点：某制造企业A区3号生产线

事故类别：机械伤害事故

事故等级：一般事故

天气情况：晴，气温26℃，湿度65%

涉及设备：CNC-350型数控机床

二、事故发生经过

2023年5月15日上午9时30分许，某制造企业员工张某（男，35岁，工龄8年）在操作数控机床加工一批精密零件时发生工伤事故。据调查，张某在接班时已发现机床防护罩有松动现象，但未按规定向维修部门报告，而是继续使用设备。

在加工过程中，为提高生产效率，张某擅自拆除机床右侧安全防护挡板，并在机床运转过程中试图用手清理机床工作台上的铁屑。此时，机床主轴突然启动，张某右手不慎被卷入机床运转部件，导致右手食指和中指被严重挤压。

事故发生后，现场同事立即按下紧急停止按钮，并将张某送往企业医务室进行初步处理，随后被紧急送往市第一人民医院救治，诊断为右手食指、中指开放性骨折，屈肌腱断裂。

三、人员伤亡情况

伤者：张某，男，35岁，机械加工车间操作工

伤害部位：右手食指、中指

伤害程度：右手食指、中指严重挤压伤，骨折及肌腱断裂

医疗诊断：右手食指、中指开放性骨折，屈肌腱断裂

预计治疗时间：8-12周

预计医疗费用：约5.8万元

伤残等级评定：待定（需治疗后由专业机构评定）

四、事故直接原因分析

1.违章操作：张某在明知机床防护罩松动的情况下，未按规定报告维修，而是擅自拆除部分安全防护装置，严重违反了《机械安全操作规程》第12条严禁拆除、损坏安全防护装置的规定。

2.违章作业：张某在机床运转过程中，违反安全操作规程第7条机床运行时严禁用手清理铁屑的规定，用手清理机床内的铁屑，未按规定使用专用工具。

3.注意力不集中：事故发生时，张某未集中注意力观察机床运行状态，在机床未完全停止的情况下进行清理作业。

五、事故间接原因分析

1.安全培训不到位：企业安全培训记录显示，虽然每月组织安全培训，但培训内容针对性不强，对实际操作中可能出现的危险因素分析不足。员工安全培训考核通过率为92%，但实操考核通过率仅为76%，表明员工对安全操作规程的理解和掌握不够深入。

2.安全检查流于形式：企业日常安全检查记录显示，对A区3号生产线的检查频率为每周2次，但检查内容多集中在环境卫生方面，对设备安全防护装置的检查不够细致。近三个月内，该机床安全防护罩松动问题未被及时发现和记录。

3.安全管理制度执行不严：企业虽有完善的安全管理制度，但在执行过程中存在重生产、轻安全的现象。根据企业安全管理部门统计数据，2023年1-4月共发现违章操作行为36起，仅处罚9起，处罚率仅为25%，未能形成有效震慑。

4.现场安全管理不到位：生产现场安全管理人员配置不足，每500名员工仅配备1名专职安全员，远低于行业标准（每300名员工配备1名安全员）。现场安全管理人员对员工操作过程中的不安全行为未能及时发现和制止。

5.安全投入不足：企业设备维护记录显示，CNC-350型数控机床已使用6年，部分安全防护装置已出现老化现象，但企业对该类设备的安全改造投入不足，年度安全设备更新预算仅占设备总值的1.2%，低于行业平均水平2.5%。

六、事故原因数据统计与分析

根据企业近三年工伤事故统计数据：

1.事故类型分布：

-机械伤害事故：35起，占比42%

-物体打击事故：18起，占比22%

-高处坠落事故：15起，占比18%

-触电事故：8起，占比10%

-其他事故：7起，占比8%

2.机械伤害事故原因分析：

-违章操作：22起，占比62.9%

-设备安全防护装置缺失或失效：10起，占比28.6%

-安全培训不到位：3起，占比8.5%

3.事故发生时间分布：

-上午9:00-11:00：11起，占比31.4%

-下午14:00-16:00：9起，占比25.7%

-上午11:00-13:00：7起，占比20.0%

-其他时段：8起，占比22.9%

4.工龄与事故关系：

-3-5年工龄：15起，占比42.9%

-5-10年工龄：12起，占比34.3%

-1-3年工龄：5起，占比14.3%

-10年以上工龄：3起，占比8.5%

5.事故损失统计：

-直接