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备案编号：
异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
□取消
身份证件号码
参保地联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
备案至省
（市、区）
地区
(市、州)
门诊慢特病
温馨提示
跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。
未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参
保地现有规定办理。
□本人
□被委托人签名
填表日期
经办机构：联系电话:经办人:经办日期：
备注：1.人员类别和登记类别，参保人根据需要办理的内容进行勾选。
2.若参保人就医涉及我省已开通的跨省直接结算门诊慢特病病种，需备案至指定的医疗机构，在门诊发生的费用方可直接结算。
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ERP应用资格证持证人
从事会计行业10多年，从建账、记账、报税、成本核算控制、经营报表管理分析、公司注册变更注销等有着丰富的实战经验，欢迎志同道合的朋友相互交流学习，共同探讨，共同进步。
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