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偏头痛与紧张型头痛诊疗指南

偏头痛与紧张型头痛是原发性头痛中最常见的两种类型，其诊疗需结合详细病史采集、体格检查及必要辅助检查，遵循个体化原则制定方案。以下从诊断标准、临床表现、鉴别要点及规范化治疗四方面展开。

一、诊断标准

（一）偏头痛诊断（参照ICHD-3）

需满足以下特征：

1.至少5次符合标准的发作（无先兆或有先兆）；

2.头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗无效）；

3.头痛具备以下4项中的2项：单侧性、搏动性、中重度疼痛（影响日常活动）、日常体力活动（如行走、爬楼梯）加重头痛；

4.发作期间伴随以下至少1项：恶心和/或呕吐，畏光和畏声；

5.需排除其他继发性头痛。

有先兆偏头痛（典型先兆）需额外满足：先兆症状逐渐发展（≥5分钟），持续5-60分钟；至少1项先兆为完全可逆的视觉（如闪光、暗点）、感觉（如针刺感）或言语功能障碍；头痛与先兆相关（先兆后60分钟内出现，或与先兆同时发生）。

（二）紧张型头痛诊断（ICHD-3）

需满足以下特征：

1.至少10次发作，每月平均发作≤14天（偶发性）或≥15天（频发性），持续≥3个月；

2.头痛持续30分钟至7天；

3.头痛具备以下4项中的2项：双侧性、压迫/紧箍感（非搏动性）、轻至中度疼痛（不影响日常活动）、日常体力活动不加重头痛；

4.无恶心或呕吐（可伴畏光/畏声，但不同时存在）；

5.排除其他继发性头痛。

频发性紧张型头痛需符合每月发作≥15天（≥3个月），偶发性则为每月发作＜15天。慢性紧张型头痛定义为每月发作≥15天（≥3个月），且符合上述疼痛特征。

二、临床表现

（一）偏头痛

1.前驱期（发作前数小时至2天）：约60%患者出现非特异性症状，如情绪改变（易怒或欣快）、食欲变化、口渴、颈部僵硬、打哈欠等。

2.先兆期（仅见于有先兆偏头痛）：以视觉先兆最常见（占90%），表现为闪光（如锯齿状亮点）、视野缺损（如单侧暗点）；其次为感觉先兆（如单侧面部/手部针刺感，呈“阶梯样”扩散）；言语先兆较少见（如找词困难）。先兆症状多持续20-30分钟，极少超过1小时。

3.头痛期：多起于单侧颞部或眶后，逐渐扩展至半侧头部，呈搏动性跳痛，活动后加重。中重度疼痛时患者常静卧避光，伴随恶心（70%）、呕吐（30%）、畏光（80%）、畏声（90%），部分患者出现恐嗅（对气味敏感）。儿童偏头痛多为双侧疼痛，呕吐更突出。

4.恢复期：头痛缓解后，患者常感疲劳、注意力不集中、食欲恢复，部分出现欣快感，持续数小时至1天。

（二）紧张型头痛

1.疼痛特征：多为双侧枕部、颞部或全头部“紧箍感”“压迫感”，无搏动性，疼痛程度轻至中度（日常活动不受限），极少因活动加重。

2.伴随症状：约30%患者伴轻度畏光或畏声，但不同时出现；无恶心、呕吐（偶有胃部不适）。

3.诱发因素：常见于长时间低头（如使用手机）、睡眠不足、压力增大、焦虑状态；部分患者存在头颈部肌肉压痛（如斜方肌、颞肌），按压后疼痛短暂缓解。

4.慢性化倾向：频发性或慢性紧张型头痛患者常合并药物过度使用（如每月使用止痛药物≥15天），疼痛频率逐渐增加，可与偏头痛重叠（称为混合性头痛）。

三、鉴别诊断要点

1.与偏头痛鉴别：紧张型头痛无搏动性、无恶心/呕吐（或轻微）、日常活动不加重，疼痛性质以压迫感为主；偏头痛则具备搏动性、中重度疼痛、活动加重及典型伴随症状。

2.与药物过度使用性头痛（MOH）鉴别：两类原发性头痛若每月使用急性止痛药物（如NSAIDs、曲普坦）≥15天（或麦角胺≥10天）持续3个月以上，需警惕MOH。MOH表现为头痛频率增加（≥15天/月），停用药物后2个月内头痛改善。

3.与继发性头痛鉴别：以下情况需警惕继发性病因，需完善头颅MRI或CT检查：

-50岁后新发头痛；

-头痛突然发作（“雷击样”）；

-伴随发热、颈部僵硬（警惕脑膜炎）；

-神经系统体征（如视力丧失、肢体无力）；

-头痛进行性加重（尤其夜间痛醒）；

-外伤后头痛；

-癌症或免疫抑制患者新发头痛。

四、规范化治疗

（一）偏头痛治疗

1.急性发作期治疗

目标：快速缓解疼痛（2小时内）、恢复功能、减少复发。需根据头痛严重程度、伴随症状及患者个体反应选择药物。

（1）非特异性药物：

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：适用于轻中度偏头痛。常用布洛芬（200-400mg，每4-6小时）、萘普生（250-500mg，每6-8小时）、双氯芬酸（50-100mg）。需注意胃肠道副作用（加用胃黏膜保护剂），避免与抗凝药联用。

-对乙酰氨基酚：单药（