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压疮的护理分级及措施

压疮，又称压力性损伤，是由于身体局部皮肤长期受压，导致血液循环障碍，皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而出现的组织破损和坏死。压疮不仅增加患者痛苦、延长住院时间、增加医疗费用，严重时还可能引发感染、败血症等并发症，危及生命。因此，掌握压疮的护理分级及对应的干预措施，对于预防和治疗压疮至关重要。

一、压疮的护理分级

目前国际上广泛采用的是美国国家压疮咨询小组（NPUAP）与欧洲压疮咨询小组（EPUAP）联合制定的压疮分级系统，该系统将压疮分为以下六个阶段（或称为“期”）：

（一）1期压疮（皮肤完整，局部发红）

定义：皮肤完整，但在骨隆突处（如骶尾部、足跟、坐骨结节等）出现压之不褪色的局限性红斑。肤色较深的患者可能表现为局部皮肤颜色与周围区域不同，如紫色或褐色。

特征：

局部皮肤温度升高或降低。

可能伴有疼痛、麻木或刺痛感。

红斑区域通常与骨隆突部位的形状一致。

注意：此阶段是可逆的，及时干预可防止进一步发展。

（二）2期压疮（部分皮层缺失）

定义：表皮和/或真皮的部分缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。

特征：

溃疡呈浅表性，基底湿润，呈粉红色。

可能出现表皮脱落或水疱破裂，暴露出湿润的创面。

通常疼痛明显。

注意：此阶段应与皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴部皮炎或浸渍性皮炎相鉴别。

（三）3期压疮（全皮层缺失）

定义：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。可能存在腐肉，但不影响深度判断。可有潜行和窦道。

特征：

创面深度因解剖位置而异，鼻梁、耳朵、枕骨处因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。

可见皮下脂肪组织。

可能有腐肉覆盖，但腐肉下方仍为全皮层缺失。

可能出现潜行（Undermining）或窦道（Tunneling）。

注意：此阶段的深度判断需排除腐肉的影响。

（四）4期压疮（全层组织缺失伴骨骼、肌腱或肌肉暴露）

定义：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。创面基底部可覆盖腐肉或焦痂。通常会有潜行和窦道。

特征：

骨骼、肌腱或肌肉清晰可见或可直接触及。

创面基底部可能覆盖有黄色、棕褐色、灰色或黑色的腐肉或焦痂。

常伴有大量渗出液、感染和剧烈疼痛。

极易发生骨髓炎等严重并发症。

注意：此阶段是最严重的压疮类型，治疗难度大，预后差。

（五）不可分期压疮（深度未知）

定义：全层组织缺失，创面基底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）完全覆盖。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能确定真正的深度和分期。

特征：

创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法看到基底组织。

腐肉或焦痂可能坚硬、干燥或柔软、湿润。

注意：在足跟等缺血部位稳定的焦痂（干燥、黏附紧密、完整且无红斑或波动感）不应去除，因为它可能起到天然的生物敷料作用。

（六）深部组织损伤期（DTI）

定义：皮肤完整，但局部区域出现持续的非苍白性深红色、紫色或栗色，或表皮分离后出现深色伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。

特征：

皮肤完整，但颜色异常，如深红色、紫色或栗色。

局部可能有疼痛、硬结、柔软、潮湿、发热或冰凉感。

此损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致的。

注意：肤色较深的患者可能难以识别。此阶段可能迅速发展为暴露组织的深层损伤，也可能溶解而不出现组织损失。

二、压疮的护理措施

压疮的护理应遵循“预防为主、早期发现、积极治疗”的原则。根据压疮的不同分期，采取针对性的护理措施。

（一）压疮的预防措施

预防是控制压疮最经济有效的方法。对于所有存在压疮风险的患者，均应实施以下预防策略：

风险评估：

使用有效的风险评估工具（如Braden量表、Norton量表）对患者进行定期评估，尤其是在入院时、病情变化时及手术后。

评估内容包括：感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、皮肤潮湿程度、摩擦力和剪切力等。

减轻局部压力：

体位变换：这是预防压疮最基本、最简单的措施。

对于卧床患者，每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

对于坐轮椅的患者，每15-30分钟进行一次臀部减压动作（如前倾、侧倾、抬臀），每次持续3-5秒。

使用减压设备：

床垫：根据患者风险等级选择合适的减压床垫，如泡沫床垫、交替压力床垫、低气压床垫、水床等。

坐垫：为坐轮椅或长期坐位的患者提供减压坐垫，如泡沫坐垫、凝胶坐垫、空气坐垫等。

足跟保护垫：使用软枕、泡沫垫或专用足跟保护装置，将足跟悬空，避免直接受压。

减少摩擦力和剪切力：

保持床单清洁、干燥、平整、无碎屑。

协助患者翻身或移动时，应抬起患者身体，避免拖、拉、推。

使用床单或移位垫协助患者移动。

保持床头抬高角度不超过30°（除非有特殊医疗需求），以减少骶尾部的剪