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避免休克的护理措施

一、休克的定义与分类

休克是机体在多种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而导致细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。其发生发展依赖于充足的血量、有效的心排出量和良好的周围血管张力三个关键因素。根据病因可分为低血容量性休克（如失血、失液、烧伤）、血管源性休克（如感染、过敏、神经刺激）和心源性休克（如心脏和大血管病变）三大类；按血流动力学特点又可分为高排低阻型（暖休克）、低排高阻型（冷休克）和低排低阻型三种类型。

二、病理生理机制

休克的本质是微循环动脉灌注不足与缺氧，这是各型休克共同的病理生理基础。以失血性休克为例，其发展过程可分为三期：代偿期（缺血性缺氧期）、进展期和难治期。在代偿期，机体通过自身输血（肌性小静脉收缩增加回心血量）和自身输液（毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降导致组织液回流入血管）等机制进行代偿，表现为少灌少流、灌少于流的组织缺血缺氧状态。若病情未得到控制，将进入进展期和难治期，最终导致多器官功能衰竭。

三、护理评估

（一）临床表现评估

休克患者的典型临床表现包括：

血压变化：收缩压下降、脉压差减小，严重时血压测不出

循环系统：心率加快（脉搏细速）、四肢湿冷、面色苍白或发绀

泌尿系统：尿量减少（30ml/h）

神经系统：表情淡漠、烦躁不安、意识模糊甚至昏迷

呼吸系统：呼吸急促、频率加快，严重时出现呼吸困难

（二）实验室检查评估

诊断休克需结合以下实验室检查指标：

血常规：红细胞计数、血红蛋白浓度评估贫血程度

电解质：监测钠、钾、钙等浓度，及时发现电解质紊乱

血气分析：动脉血氧分压、二氧化碳分压评估呼吸功能

乳酸水平：血乳酸浓度反映组织缺氧程度和病情严重程度

血流动力学指标：中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）等

（三）风险评估

重点评估以下休克危险因素：

慢性疾病史（如心脏病、高血压、糖尿病）

营养不良状况

年龄因素（老年患者风险较高）

免疫系统功能低下

近期手术或创伤史

感染征象（发热、白细胞升高等）

四、急救护理措施

（一）一般紧急措施

体位管理：立即采取休克体位，将患者头及躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°。这种体位可防止膈肌及腹腔脏器上移影响心肺功能，同时增加回心血量，改善脑血流灌注。

呼吸道管理：

立即清理呼吸道分泌物、呕吐物，保持气道通畅

将患者头部转向一侧，防止误吸

给予高浓度氧气吸入，氧浓度40%-50%，氧流量6-8L/min

必要时行气管插管或切开，使用呼吸机辅助通气

控制原发病因：

创伤性休克：立即控制活动性出血，采用指压法、止血带等止血措施

感染性休克：及时应用抗生素控制感染

过敏性休克：立即停止接触过敏原，注射肾上腺素

心源性休克：积极治疗心脏原发疾病

（二）循环复苏措施

建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，优选大口径套管针，必要时进行中心静脉穿刺。

液体复苏：

遵循先晶后胶原则，先快速输入晶体液（如生理盐水、林格液），后输入胶体液（如右旋糖酐、血浆）

初始补液速度宜快，根据休克类型和病情调整输液量和速度

密切记录输液出入量，防止液体过负荷

血管活性药物应用：

在充分补液基础上，根据病情使用血管活性药物

常用药物：多巴胺、去甲肾上腺素等升压药物

使用原则：从小剂量开始，逐渐调整至最佳效果

密切监测血压变化，避免血压波动过大

（三）体温管理

低体温护理：注意保暖，使用保暖毯、热水袋（水温50℃）等维持体温，避免体温过低加重休克

高热护理：当体温38.5℃时，采用物理降温措施（冰袋、温水擦浴），必要时遵医嘱使用降温药物

五、监测要点

（一）生命体征监测

血压监测：持续监测收缩压、舒张压及平均动脉压（MAP），维持MAP≥65mmHg

心率监测：连续监测心率变化，注意心律失常等异常情况

呼吸监测：观察呼吸频率、节律和深度，监测血氧饱和度（维持SpO2≥95%）

体温监测：每15-30分钟测量一次体温，直至体温稳定

（二）组织灌注监测

尿量监测：留置导尿管，每小时记录尿量，维持尿量≥0.5ml/kg/h

皮肤监测：观察皮肤颜色、温度、湿度及毛细血管充盈时间

意识状态评估：使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态变化

微循环监测：观察甲床、口唇黏膜颜色，评估末梢循环状况

（三）血流动力学监测

中心静脉压（CVP）：正常值5-12cmH2O，低于5cmH2O提示血容量不足

肺动脉楔压（PAWP）：评估左心功能和前负荷

心输出量（CO）和心脏指数（CI）：评估心脏泵血功能

六、并发症预防

（一）感染预防

严格执行无菌操作规程

加强手卫生管理

定期更换输液管路和各种引流管

监测体温变化，及时发现感染征象

合理使用抗生素，观察药物疗效和不良反应

（二）压疮预防

每2小时翻身一次，避免局部长期受压

使用气垫床、