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医院患者信息识别管理及检查表模板

在医疗服务体系中，患者信息识别是保障医疗安全、提升医疗质量的基石环节。准确、高效的患者信息识别不仅是医疗行为合法性的前提，更是防止医疗差错、维护患者权益的核心屏障。本文旨在系统阐述医院患者信息识别管理的核心要点、实践路径，并提供一份实用的检查表模板，以期为医疗机构完善相关管理制度、规范操作流程提供参考。

一、医院患者信息识别管理的核心要义与实践

患者信息识别，顾名思义，是指在医疗活动的各个环节，准确确认特定个体身份与其所对应医疗记录、诊疗行为的一致性过程。其核心目标在于确保“对正确的患者实施正确的诊疗措施”。

（一）基本原则：构建识别体系的基石

1.准确性原则：这是识别工作的首要准则。所采集和使用的患者信息必须真实、无误，能够唯一指向特定患者。

2.唯一性原则：理想状态下，每个患者应拥有一个在特定医疗体系内唯一的标识符，如住院号、门诊号等，以减少混淆。

3.主动识别原则：医护人员应主动、清晰地向患者（或其家属）确认身份信息，而非被动依赖已有记录。

4.双人核对原则：在关键诊疗环节，如输血、特殊药品给药、手术等，应执行双人核对，交叉验证患者身份。

5.全程性原则：患者从入院/就诊开始，直至出院/离院，所有涉及诊疗操作、信息录入、标本采集、检查检验等环节均需进行身份识别。

（二）核心要素与实践

1.患者身份标识的载体与规范管理

*住院患者腕带：这是住院患者最主要、最直接的身份标识载体。腕带材质应耐用、防水、不易脱落，信息打印清晰、不易褪色。腕带信息至少应包含：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等核心内容。腕带的佩戴应规范（通常为非优势手前臂），松紧适宜，并确保患者或其家属已知晓其重要性。对于意识不清、儿童、老年痴呆等特殊患者，腕带的管理尤为重要，需加强检查，防止脱落或被患者自行取下。

*门急诊患者：通常使用就诊卡（医保卡、社保卡、医院自制就诊卡）、身份证等作为辅助识别工具。在进行各项检查、治疗前，务必核对就诊卡信息与患者陈述信息。

*身份标识的启用与维护：患者入院或首次就诊时，应由医护人员或指定录入人员准确采集并录入信息，生成唯一标识符。腕带应由护士双人核对无误后为患者佩戴。信息如有变更（如转科），应及时更新腕带及系统信息。患者出院或转院时，应规范取下腕带并按医疗废物处理。

2.患者身份标识符的选择与使用

*至少使用两种身份标识符：国际公认的安全实践是，在进行任何有创操作、给药（尤其是高危药品）、输血、采集标本等关键步骤前，必须使用至少两种患者身份标识符进行核对。

*常用标识符组合：

*住院患者：姓名+住院号（首选）。

*门急诊患者：姓名+门诊号/就诊卡号，或姓名+出生日期。

*避免使用：床号、房间号作为唯一或主要标识符，因其具有可变性。

*询问方式：应以开放式问题询问患者姓名，例如：“请问您叫什么名字？”而非“您是张三先生吗？”以避免患者因听力或理解问题而错误应答。

3.关键流程中的患者身份识别

*入院/转入时：详细核对患者信息，准确录入系统，正确佩戴腕带。

*诊疗操作前：给药（口服、注射、静脉输液）、输血或血制品、采集血液及其他体液标本、各种影像学检查、内镜检查、介入治疗、手术、康复治疗等所有侵入性或有创性操作前，必须严格执行双人核对（根据操作风险等级确定是否需要）或主动、准确的单人核对，并记录核对过程。

*手术前：在手术室门口、麻醉诱导前、手术开始前等关键节点，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对患者信息、手术名称、手术部位等，即“手术三方核查”。

*患者转运时：转运前、转运交接时，均需核对患者身份信息与转运目的地、转运内容是否一致。

*特殊患者的识别：对于意识不清、无自主能力、儿童、精神障碍、老年痴呆、无名患者等，应采用特殊识别方法。例如：为无名患者临时编号，并在腕带上注明；对于儿童患者，需同时向陪同家属确认信息；使用图片辅助识别等。

4.信息技术在患者信息识别中的应用

*医院信息系统（HIS）/电子健康记录（EHR）：确保系统内患者主索引（MPI）的唯一性和准确性，是所有信息识别的基础。

*条码/RFID技术：通过扫描患者腕带上的条码或RFID标签，与药品、标本容器、检查申请单等上的条码进行匹配，实现自动化核对，可有效降低人为差错。

*人脸识别技术：作为辅助识别手段，在特定场景（如门诊自助服务、重症监护等）可考虑应用，但需严格遵守隐私保护法规，并不能完全替代人工核对。

5.制度保障与人员培训

*制定和完善相关制度：明确各部门、各岗位在患者信息识别中的职责、流程、标准和奖惩措施。

*定期培训与考核：对全体医护人员、实