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icu病人瞻望的处理及护理

一、ICU病人谵妄的基础认知

ICU病人谵妄是重症监护环境下常见的急性脑功能障碍综

合征，以意识状态波动、注意力不集中、认知功能损害为核

心特征，常伴随精神运动异常（如激越或嗜睡）。其发生率

在ICU可达15%-80%，与机械通气、镇静药物使用、疼痛、

睡眠剥夺、代谢紊乱等高危因素密切相关。

（一）分型与临床特征

根据精神运动行为差异，ICU谵妄可分为三型：

1.高活跃型：表现为躁动、易激惹、言语增多、幻觉，

易被识别；

2.低活跃型：以嗜睡、反应迟钝、动作减少为特征，易

被误认为病情加重或镇静过度；

3.混合型：上述两种状态交替出现，临床最常见但易漏

诊。

（二）病理生理机制

核心机制为脑内神经递质失衡（如乙酰胆碱减少、多巴胺

/去甲肾上腺素增多）、炎症因子（IL-6、TNF-α）介导的神

经毒性、缺氧/缺血性脑损伤及内环境紊乱（电解质、血糖、

血氧异常）共同作用，导致皮层-皮层下网络功能失调。

二、ICU病人谵妄的系统评估

准确评估是干预的前提，需结合工具量化、动态观察及多

维度信息整合。

（一）评估工具选择

1.意识模糊评估法（CAM-ICU）：针对机械通气患者设计，

通过4项核心特征（急性起病/波动、注意力障碍、思维无

序、意识水平改变）快速筛查，敏感度80%-94%，特异度

94%-100%；

2.ICU谵妄筛查量表（ICDSC）：包含8项评分（意识水

平、定向力、幻觉/妄想等），总分≥4分提示谵妄，适用于

非机械通气或拔管后患者；

3.神经精神评估（NEECHAM）：通过意识、注意力、语言

等7项评分量化严重程度，动态监测病情变化。

（二）评估内容与时机

评估需覆盖以下维度：

1.意识状态：通过GCS评分（重点观察睁眼、语言、运

动反应）判断清醒度；

2.认知功能：定向力（时间、地点、人物）、记忆（近期

事件回忆）、计算力（简单算术）；

3.伴随症状：是否存在幻觉（视/听）、妄想（被害/夸大）、

自主神经功能紊乱（心率增快、血压波动、出汗）；

4.生命体征与实验室指标：重点监测血氧饱和度（SpO2）、

血气分析（PaO2/PaCO2）、电解质（钠/钾/钙）、血糖、肝肾

功能、炎症标志物（CRP/PCT）。

评估时机建议：机械通气患者每4小时1次，非机械通气

患者每6小时1次；镇静患者需在每日唤醒试验（SAT）后

30分钟内完成评估。

三、ICU病人谵妄的分层处理

基于评估结果，采取“非药物干预优先、药物干预补充”

的阶梯式策略。

（一）非药物干预核心措施

1.环境优化：

（1）调整光照周期：白天保持自然光照（≥1000lux），

夜间降低至≤50lux并减少不必要照明，模拟昼夜节律；

（2）控制噪音：设备报警音量≤60dB，操作时轻声交

流，避免持续噪音（如监护仪频繁报警）；

（3）定向提示：床头放置日历、时钟，每日多次告知

患者“现在是×月×日×时，您在ICU”，家属照片置于视野

范围内。

2.疼痛与镇静管理：

（1）疼痛评估：使用行为疼痛量表（BPS）或重症疼

痛观察工具（CPOT），目标疼痛评分≤3分（0-10分制）；

（2）镇痛优先：首选非阿片类药物（对乙酰氨基酚）

或区域阻滞（如超声引导下神经阻滞），阿片类药物（芬太

尼、吗啡）需小剂量滴定，避免过度镇静；

（3）镇静方案优化：实施目标导向镇静（RASS评分

-2至0分），每日暂停镇静药物（SAT）直至RASS≥-1分，

优先选择短效药物（丙泊酚、右美托咪定），避免苯二氮䓬

类（如咪达唑仑）长期使用。

3.睡眠与认知刺激：

（1）睡眠保护：集中护理操作（如吸痰、翻身）在

30分钟内完成，避免夜间频繁打扰；

（2）认知训练：清醒时进行简单指令任务（“握我的

手”“眨眼示意”）、感官刺激（播放熟悉音乐、家属录音）、

回忆近期事件（“昨天您女儿来看您了吗？”）。

（二）药物干预指征与方案

仅在非药物干预无效、患者出现自伤/攻击行为或严重低

活跃型谵妄（