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水中毒护理诊断及措施

一、水中毒概述

水中毒，又称稀释性低钠血症，是指机体摄入水总量超过排出量，导致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多的病理状态。其核心机制是水钠平衡失调，即水的摄入远大于排出，导致细胞外液渗透压降低，水分向细胞内转移，引发细胞水肿，尤其是脑细胞水肿，可导致严重神经系统症状甚至危及生命。

水中毒的发生与多种因素相关，常见诱因包括：

医源性因素：如术后或重症患者过量静脉补液、低渗性液体输注过快。

疾病因素：急性肾衰竭少尿期、慢性心力衰竭、肝硬化腹水等导致排水能力下降；抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）患者体内抗利尿激素分泌过多，肾脏重吸收水增加。

特殊情况：大量饮用淡水的溺水者、精神性烦渴（如焦虑症患者持续大量饮水）、高强度运动后短时间内过量补水（未补充电解质）。

水中毒的严重程度与水分潴留速度、总量及患者基础状态密切相关。轻度水中毒可能仅表现为乏力、恶心，重度则可出现头痛、呕吐、意识障碍、抽搐甚至昏迷，需紧急干预。

二、水中毒的护理诊断要点

护理诊断是基于患者症状、体征及实验室检查结果，对其现存或潜在健康问题的判断。水中毒的护理诊断需围绕体液失衡、神经系统损伤、电解质紊乱及并发症风险展开，以下为核心诊断要点：

（一）体液过多：与水分摄入过多或排出障碍有关

1.临床表现

循环系统：血压升高、脉搏洪大、颈静脉怒张，严重时可出现肺水肿（呼吸困难、咳粉红色泡沫痰）。

消化系统：恶心、呕吐、腹胀、食欲减退（胃肠道黏膜水肿所致）。

皮肤黏膜：皮肤湿润、水肿（以眼睑、下肢为主，严重时全身水肿），黏膜苍白。

体重变化：短期内体重迅速增加（如1~2天内增加2kg以上，提示水潴留）。

2.实验室及辅助检查

血钠：135mmol/L（轻度）、130mmol/L（中度）、120mmol/L（重度）。

血浆渗透压：280mOsm/kg·H?O（正常范围280~310mOsm/kg·H?O）。

尿钠：若为肾性排水障碍（如肾衰竭），尿钠10mmol/L；若为SIADH，尿钠20mmol/L且尿渗透压高于血浆渗透压。

中心静脉压（CVP）：升高（正常范围5~12cmH?O），提示循环血量过多。

（二）急性意识障碍：与脑细胞水肿导致颅内压升高有关

1.临床表现

早期：头痛、头晕、烦躁不安、注意力不集中。

进展期：喷射性呕吐、视物模糊、嗜睡、精神错乱。

严重期：抽搐、昏迷、瞳孔变化（如瞳孔缩小、对光反射迟钝）。

2.风险因素

血钠快速下降（如48小时内血钠降低10mmol/L）：脑细胞短时间内大量吸水，易引发颅内压急剧升高。

基础疾病：如脑血管病、脑外伤患者，脑细胞对水肿耐受性更差，更易出现意识障碍。

（三）有电解质紊乱的风险：与稀释性低钠血症及治疗干预有关

1.核心电解质异常：低钠血症

神经肌肉症状：乏力、肌肉痉挛、腱反射减弱（血钠125mmol/L时明显）。

心电图改变：T波低平、ST段压低、Q-T间期延长（严重低钠可影响心肌细胞电位）。

2.潜在电解质紊乱

低钾血症：若患者因水肿使用利尿剂（如呋塞米），或因呕吐丢失钾离子，可并发低钾，表现为肌无力、心律失常。

低氯血症：常与低钠血症伴随（氯化物随钠丢失），加重乏力、恶心症状。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与水肿导致皮肤组织灌注不足有关

1.风险因素

水肿程度：全身重度水肿时，皮肤张力增加，血液循环差，易出现皮肤破损。

活动能力：意识障碍或乏力患者长期卧床，受压部位（骶尾部、足跟）皮肤易发生压疮。

营养状态：低蛋白血症（如肝硬化、肾病患者）会加重水肿，同时影响皮肤修复能力。

2.早期表现

水肿部位皮肤发亮、变薄，按压后凹陷不易恢复（凹陷性水肿）。

皮肤瘙痒、干燥（水肿导致皮肤屏障功能下降）。

（五）有受伤的风险：与意识障碍、肌肉痉挛有关

1.风险场景

跌倒：头晕、乏力或意识模糊时，患者自主活动易失去平衡。

坠床：烦躁不安或抽搐时，若防护不当可从床上坠落。

舌咬伤：抽搐发作时，牙齿闭合易咬伤舌头。

2.高危人群

老年患者：反应能力下降，平衡功能差。

重度水中毒患者：意识障碍或抽搐发作频繁。

三、水中毒的护理措施

针对水中毒的护理措施需遵循**“限制入量、促进排出、纠正电解质、防治并发症”**的原则，同时兼顾患者舒适度与安全，以下为分维度的具体措施：

（一）体液过多的护理措施

1.严格限制水分摄入

计算每日入量：根据患者体重、血钠水平及排尿量制定入量标准。轻度水中毒者每日入量控制在500~1000ml；重度者需“量出为入”（入量=前1日尿量+500ml不显性失水）。

明确限制内容：除饮用水外，需限制汤、粥、果汁、输液（尤其是低渗液）等所有液体。告知患者及家属“口干时可用棉签湿润口唇，避免饮水”。

记录出入量：准确记录每小时饮水量、输液量、尿量、呕吐量及粪便