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血液透析的护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

既往病史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史8年，胰岛素治疗。

透析史：腹膜透析2年，因反复腹膜炎转为血液透析，目前已规律血透3个月，每周3次，每次4小时。

血管通路：右颈内静脉临时导管（拟近期行自体动静脉内瘘手术）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重65kg（较上次透析后增加3.5kg）。

症状体征：患者神志清楚，精神尚可，面色稍苍白，眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，腹软无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：血红蛋白95g/L，血肌酐860μmol/L，尿素氮28mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，经济负担较重，对疾病预后存在焦虑情绪。家属支持良好，但对透析相关知识了解不足，存在护理配合困难。

三、护理问题

体液过多：与肾功能衰竭致水钠潴留、透析间期体重增长过多有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降、透析丢失有关。

焦虑：与疾病预后、治疗费用、生活方式改变有关。

知识缺乏：缺乏血液透析相关知识及自我护理技能。

有感染的风险：与血管通路、免疫力低下有关。

有皮肤完整性受损的风险：与水肿、皮肤瘙痒有关。

四、护理措施

（一）体液管理

控制体重增长：

向患者及家属强调透析间期体重增长的重要性，目标体重增长不超过干体重的5%（即＜3.25kg）。

指导患者记录每日出入量，严格限制钠（＜3g/d）和水的摄入，避免食用腌制食品、罐头、含钠高的调味料。

观察水肿情况，每日测量体重、血压，准确记录。

透析中护理：

根据患者体重增长情况和干体重，设置合适的脱水量和超滤率，避免过快超滤导致低血压。

密切观察患者生命体征及病情变化，如出现头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等低血压症状，立即减慢血流速度，降低超滤率，必要时补充生理盐水。

（二）营养支持

饮食指导：

给予优质高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，避免植物蛋白摄入。

控制磷的摄入（＜800mg/d），避免食用动物内脏、坚果、奶制品等含磷高的食物，必要时遵医嘱服用磷结合剂。

补充钙剂和维生素D，遵医嘱服用碳酸钙、骨化三醇等药物。

增加维生素和膳食纤维的摄入，改善食欲，预防便秘。

监测营养指标：定期监测血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白等营养指标，评估营养状况。

（三）心理护理

心理支持：

与患者及家属建立良好的沟通关系，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

鼓励患者表达内心感受，帮助其缓解焦虑情绪，树立治疗信心。

健康教育：

向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，使其了解血液透析的必要性和重要性。

介绍成功病例，增强患者治疗信心。

社会支持：

鼓励家属参与患者的护理和治疗过程，给予情感支持和生活照顾。

协助患者寻求社会支持，如申请慢性病补助、慈善救助等，减轻经济负担。

（四）知识宣教

血液透析知识：

讲解血液透析的原理、过程、常见并发症及处理方法。

指导患者及家属识别透析相关紧急情况，如穿刺部位出血、感染、导管脱落等，掌握应急处理措施。

自我护理技能：

指导患者正确进行内瘘的自我护理，如每日检查内瘘通畅情况（触摸震颤、听诊杂音），避免压迫、提重物，保持局部清洁干燥。

教会患者及家属测量血压、体重、体温的方法，以及如何正确记录。

指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。

（五）感染预防

血管通路护理：

严格执行无菌操作，每次透析前后用碘伏消毒导管口及周围皮肤，更换敷料。

指导患者保持导管部位清洁干燥，避免淋浴，如敷料潮湿或污染及时更换。

观察导管口有无红肿、渗液、分泌物等感染迹象，如有异常及时处理。

提高免疫力：

指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所。

遵医嘱使用免疫调节剂，如胸腺肽等。

预防呼吸道感染，注意保暖，避免受凉。

（六）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：

指导患者用温水洗澡，避免使用刺激性肥皂和沐浴露，洗澡后涂抹润肤剂。

勤换内衣裤，选择柔软、透气的棉质衣物。

缓解皮肤瘙痒：

避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。

遵医嘱使用抗组胺药物或外用止痒药膏。

控制血磷水平，遵医嘱服用磷结合剂。

五、护理效果评价

（一）体液管理

患者透析间期体重增长控制在2.5kg以内，水肿明显减轻，血压稳定在140/85mmHg左右。

（二）营养状况

患者食欲改善，能主动摄入优质蛋白饮食，血清白蛋白水平较前升高（由32g/L升至35g/L）。

（三）心理状态

患者焦虑情