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2025年卫生单位自查报告

2025年，我院严格按照国家卫生健康委《关于加强医疗机构规范化管理的通知》（国卫医发〔2025〕12号）及省、市卫生健康部门相关要求，以“强基础、促规范、提质量、保安全”为目标，围绕医疗质量、服务规范、感染防控、设备管理、人员培训等核心环节开展全面自查。现将自查情况报告如下：

一、单位基本情况与自查工作组织

我院为二级甲等综合医院，编制床位500张，实际开放床位520张，服务辐射县域及周边3个乡镇，覆盖人口约52万。现有职工685人，其中卫生专业技术人员592人（高级职称78人、中级职称215人），设置临床科室22个、医技科室8个、职能科室12个。2025年1-10月门急诊量58.6万人次，出院患者3.2万人次，手术量8900台次（三级及以上手术占比32%）。

自查工作由院长牵头，成立由医务科、护理部、院感科、设备科、质控办等11个部门组成的专项工作组，制定《2025年度规范化管理自查清单》，涵盖6大类38项具体指标，通过现场查看、病历抽查、系统追溯、人员访谈等方式，累计检查病房32个、门诊诊室45间、医技科室8个，抽查归档病历1200份、运行病历300份，调取监控录像200小时，发放患者满意度问卷2000份（回收有效问卷1968份），形成自查记录42份、问题台账1本，确保自查覆盖全流程、无死角。

二、重点领域自查情况

（一）制度建设与执行

我院已建立覆盖医疗、护理、院感、药事、后勤等全领域的制度体系，包含《医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》《医院感染预防与控制手册（修订版）》《危急值报告管理办法》等核心制度62项，2025年根据《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》最新要求，组织多学科专家对18项制度进行修订，新增《日间手术管理规范》《互联网诊疗服务流程》2项制度。制度执行方面，通过“科室自查+职能部门月查+院级季度督查”三级质控体系，2025年1-10月开展医疗质量检查10次、护理质控检查12次、院感督查15次，发现问题217项（均已整改闭环）。例如，针对3月份病历书写不规范问题（主要为上级医师查房记录滞后），医务科组织专题培训3场，修订《病历书写评分标准》，4月起病历甲级率由92.3%提升至96.8%。

（二）医疗服务规范与患者安全

门诊服务方面，推行“分时段预约+现场弹性号源”模式，1-10月预约挂号占比78.6%，平均候诊时间缩短至28分钟（2024年同期为42分钟）；设置“一站式”服务中心，提供导诊、缴费、打印报告等12项服务，日均服务量260人次；为老年人、残疾人等特殊群体开通优先窗口，配备助老智能设备操作引导员，10月第三方调查显示特殊群体满意度达95.2%。急诊服务方面，严格执行“急诊优先”原则，急救患者从接诊到进入抢救室平均时间4.2分钟（目标≤10分钟），抢救成功率98.7%；建立多学科急诊会诊机制，2025年开展急危重症联合抢救32例，成功30例。住院服务方面，落实“管床医生+责任护士+康复治疗师”团队负责制，推行“入院评估-过程干预-出院随访”全周期管理，1-10月患者平均住院日8.9天（较2024年缩短0.7天），出院患者随访率91.3%。

患者安全管理中，严格执行身份核查“三查七对”，在手术室、产房等重点科室实施“手术安全核查表”“产妇分娩安全核查表”双核查制度，2025年未发生手术部位错误、患者身份错误等严重安全事件；落实高风险药品管理，对18类高警示药品实行专柜加锁、双人双签，全年未发生药品误用事件；开展“患者安全月”活动，组织应急演练6次（包括火灾逃生、群体伤救治等），参演人员覆盖90%以上职工。

（三）医院感染防控与医疗废物管理

感染防控方面，严格落实标准预防措施，手卫生依从性通过“智能监测+人工督查”双轨管理，1-10月全院手卫生依从率94.6%（目标≥90%），较2024年提升2.1个百分点；重点部门（手术室、ICU、新生儿科）空气、物表、医务人员手卫生监测合格率100%，使用中消毒液合格率100%；开展医院感染目标性监测，1-10月医院感染发病率1.28%（低于全省平均水平1.5%），其中ICU导管相关血流感染率0.8‰（目标≤2‰），手术部位感染率0.9%（目标≤1.5%）。医疗废物管理方面，严格执行分类收集、密闭转运、规范交接，设置医疗废物暂存点2处（符合“远离医疗区、食品加工区”要求），配备专用转运车3辆，与有资质的医疗废物处置单位签订协议，2025年1-10月累计处置医疗废物12.6吨，交接记录完整率100%，未发生医疗废物流失、泄漏事件。

（四）设备管理与维护保障

医疗设备方面，现有万元以上设备327台（套），其中CT、MRI、数字化血管造影机（DSA）等大型设备28台。建立“三账一卡”管理制度（设备总账、科室分户